【正文】 心肌保護 ▲ 降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性， 心臟降 溫 至 15℃ 心肌保護效果最佳 ▲ 預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之 前維持較低的鈣濃度 ▲ 開放升主動脈前，鼻咽溫大于 30℃ ，動脈壓于 60mmHg， 調整血氣電解質在正常范圍 ▲ 并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好 輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸 恢復功能 ▲ 做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。 ▲ 中心靜脈壓： CVP應為零或負值，體現上腔靜脈引流 ▲ 降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野 ☆ 鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降溫水溫應大于 4℃ ，嬰幼兒水溫應在 15℃ 左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲ 復 溫： ☆ 復溫時監(jiān)測 SvO2變化，如 SvO2下降很快、小于 50％， 需控制復溫速度或進一步提高流量 ☆ 復溫變溫器水溫與血溫差值應小于 35℃ ，水溫最大 不超過 38℃ ☆ 升主動脈開放前鼻咽溫應達 30℃ ，最好不超過 34℃ ☆ 復溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉流時間 ☆ 復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫 時間 ▲ 首次體內肝素劑量為 300－ 400IU/kg， 靜注肝素 5－ 10分鐘后抽血標本測 ACT， 大于 480秒方可轉機，不足時按全量的 1/31/2追加肝素。 ▲ 判斷流量適宜的標準： ☆ pH值正常， ☆ 尿量充足 ☆ 混合靜脈血氧飽和度大于 60％ ▲ 常 溫： ☆ 成人流量維持 ～ ☆ 嬰幼兒維持 ～ ～ 150ml/kg ▲ 中淺低溫： ☆ 成人 ～ ☆ 嬰幼兒 ～ ▲ 鼻咽溫 20℃ ☆ ▲ 流量過高的缺點： ☆ 心內回血增多 ☆ 臟器出血水腫（如腦水腫） ▲ CPB中調整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要 平均動脈壓 ： ▲ 中淺低溫體合適的平均動脈壓： ☆ 成人應大于 50mmHg ☆ 嬰幼兒大于 30mmHg ☆ 高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于 60mmHg ▲ 低血壓的原因： ☆ 血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持 ☆ 血液降溫，血管張力降低 ☆ 血液稀釋，粘滯度下降 ☆ 平流灌注，動脈壓難以維持 ☆ 灌注流量不足 ☆ 藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量 ▲ 低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 ▲ 低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高 外周血管阻力。 ▲ 不要急于降溫，根據情況決定降溫時機和程度 ▲ 成人 30℃ 以下，小兒 28℃ 以下，往往導致室顫 ▲ 降溫階段混合靜脈氧飽和度較高 ▲ 降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差 ，實現降溫均勻。 ▲ 氧合不良的處理： * 如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對腦缺氧者采取大劑量皮質激素、脫水利尿、頭部 冰帽等腦保護措施 ▲ 上下腔靜脈插管 CVP可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下 腔靜脈壓。如為 氧合器質量問題，一般此階段即出現氧合不佳。當血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通 氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥 ▲ 體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑 應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜 脈壓 ▲ 上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。如無異常，根據 手術情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和 升主動脈。 ▲ 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣口開放，且不可過早通氣 ▲ 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向 ▲ 離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流 ▲ 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢 查有無漏水及其工作狀態(tài) ▲ 自動制冷的水箱根據手術需要將溫度設置在一定范圍 ? 準備好血管活性藥物 ? 監(jiān)測儀器零點校正 （前并行） ▲ 概 念 ： 指心肺轉流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段 時間 ▲ 特 點： 此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共同維持循環(huán)，是實現患者呼吸循環(huán)完全由人工心 肺機支持的過渡階段。雖然 Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過多， COP應稍高。 ★ 轉流初期相對 COP應不小于轉流前的 60％，后期應提高。 ★ 晶體總量＝預充晶體＋回收停搏液中的晶體＋ 其它 ★預充膠體總量＝預充的膠體量＋庫血（ 1－ HCT）。3,小分子量羥乙基淀粉（ HES) ★右旋糖酐 ： 葡萄糖的聚合物，又稱葡聚糖，常用低分子和中分 子制劑，帶負電荷 ★明膠類代血漿 ： 是一種簡單的小分子多肽，由動物的皮、骨、 肌腱中的膠原水解后提取而成，內含大量羥脯氨酸 ，平均分子量為 ～ ，帶負電荷 ★人體白蛋白 ： 白蛋白分子中含有 20余種氨基酸，不但可提供 膠體滲透壓，亦具有營養(yǎng)作用和載體功能。 ★復方乳酸鈉林格氏山梨醇液 :是乳酸鈉林格氏液中含 5％ 山梨醇，滲透壓是血漿的 2 倍，其它內含物及 pH同前者 ,在體內很少代謝 *膠體預充液 ▲膠體 : 指 分散粒子的直徑介于 1～ 100nm者 膠體物質特性：丁達爾效應 布朗運動 粒子帶同種電荷 ▲膠體滲透壓 ： 膠體溶液含有大分子物質 ， 阻礙其自身通過 毛細血管壁和腎小球，產生膠體滲透壓，影 響血管內外液體移動，保持循環(huán)血容量。 *血液稀釋應用于體外循環(huán)的優(yōu)點 ☆ 減少庫血用量 ， 緩解血源緊張，減少血源性 傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥 ☆ 減少體外循環(huán)對紅細胞的機械性破壞和術中 血液丟失。 ☆ 心臟 ： 在 HCT≥20 ％ 時，一般無心肌缺血表現。 HCT： 2530％時 ，血液粘度降至最低點 CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán) ▲血液稀釋對血液攜氧能力影響 HCT在 30％時，血液攜氧能力最強； HCT在 20％時與45％時攜氧能力相近， 但 全血粘度僅為 45％的一半左右 。 ▲ 靜態(tài)預充量 和 動態(tài)預充量 在轉流前，儲血室內液面靜止于最低點時的預充 量稱為靜態(tài)預充量 轉流中不同流量時，儲血室內液面維持動態(tài)平衡