衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-文庫(kù)吧資料
2025-01-11 22:15本頁面
【正文】 劃的內(nèi)容和要求。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名； （ 9）首次病程記錄更加具體：（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 （ 8）明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師?；疚臅?19個(gè)，其中 9個(gè)記錄（日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）； 3個(gè)討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）； 2個(gè)首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）； 2個(gè)連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）； 2個(gè)小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。記錄內(nèi)容要求三個(gè)一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（醫(yī)方的查房、會(huì)診、討論意見，患方的知情告知事項(xiàng)）。后二者用表格式（沒有變化）。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（ 1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血， 2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式 《 規(guī)范 》 用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容。個(gè)人婚姻史改成個(gè)人史、婚育月經(jīng)史和家族史； （ 4）體格檢查部分。 （ 2）入院記錄的既往史，增加了 “ 輸血史 ” ，“ 食物過敏史 ” ； （ 3）病史中 “ 二大史 ” （現(xiàn)病史、既往史）“ 四小史 ” 個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。 《 規(guī)范 》 則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點(diǎn)。 《 規(guī)范 》 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。 四、 《 規(guī)范 》 與（試行）的不同點(diǎn) 豐富和強(qiáng)調(diào)門急診病歷記錄（第二章） （試行）第二章 門急診病歷與 《 規(guī)范 》 的第二章
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