【正文】 內(nèi)感染液體聚積，病人情況可能很差，肺功能也可能嚴(yán)重受損，健肺處于被胸腔感染液體污染的危險(xiǎn)之中。 Pneumectomy ⑥ 一側(cè)肺切除后，周身血液均流經(jīng)僅存的肺循環(huán)，輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)，控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。關(guān)胸后最好能在 X線透視下檢查縱隔是否位于中線，根據(jù)情況增減胸腔內(nèi)液體量，同時(shí)觀察健肺膨脹情況。 ③如已在術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)置測壓管或飄浮導(dǎo)管，也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出。一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健側(cè)肺進(jìn)行通氣和氣體交換，這類病人可能病情較重，對手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多． Pneumectomy 在麻醉處理上要注意： ①選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管。 Pneumectomy （二）肺切除術(shù)（一側(cè)全肺切除） 肺切除術(shù)的對象主要為肺惡性腫瘤或肺嚴(yán)重感染病人。 characteristic and managemen ③ 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)直至開胸前應(yīng)警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力， IPPV即是造成其破裂的危險(xiǎn)因素。 characteristic and managemen 對肺腫瘤有可能行支氣管袖狀切除的病人也宜插雙腔支氣管導(dǎo)管，對肺大泡的病人，麻醉處理應(yīng)注意： ①一般可選用氣管內(nèi)插管全麻，對大泡中已有積液或感染者宜作雙腔支氣管導(dǎo)管插管。 ②注意常規(guī)結(jié)合手術(shù)步驟及時(shí)吸引氣道內(nèi)分泌物或膿血。對這類病人應(yīng)特別注意預(yù)防肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散和保持呼吸道的通暢，一般均需插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離。當(dāng)然也可采用支氣管內(nèi)插管。手術(shù)可能較容易，但也可能很困難，可因腫瘤侵犯和慢性炎癥或胸膜粘連而導(dǎo)致大量失血。 Pulmonary lobectomy （一）肺葉切除（包括肺段、楔形）需施行肺葉切除術(shù)的病人多為肺腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡和肺結(jié)核等。剖胸手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持。 7．在由單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹。從以上可以看出，處理的原則不外減少非通氣側(cè)的肺血流（減少肺內(nèi)分流）和避免通氣肺的肺不張或肺泡順應(yīng)性降低。以后可能需間斷定時(shí)雙側(cè)肺通氣才能完成手術(shù)。環(huán)路以 5一10cmH20壓力作 CPAP以減少該側(cè)肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術(shù)，而后予以維持；對無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關(guān)閉呼氣口，約 20min重復(fù)一次。 Onelung ventilation ② 如果上述效果不佳，可再采用通氣側(cè)行呼氣末正壓通氣（ PEEP)，也可一開始就行通氣側(cè) PEEP (3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施： Onelung ventilation ① 先改善上肺（非通氣肺）的旅 /Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側(cè)總支氣管置人細(xì)管進(jìn)行高頻噴射通氣；或用另一 Maple。 (2)檢查有無操作不當(dāng)、導(dǎo)管位置是否正確、麻醉機(jī)有無故障、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定等，作相應(yīng)的糾正；并對支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，清除分泌物。一般通氣頻率約較雙肺通氣時(shí)增加 20%0 5．應(yīng)監(jiān)測 SP02和 PETC02，進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｆ脚_氣道壓或呼氣末氣道壓應(yīng)＜ 30 35cmH20，如過高應(yīng)檢查原因予以糾正。 Onelung ventilation 3．單肺通氣的潮氣量為 10m1/kg，過低可致通氣側(cè)肺萎陷，過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加。2．在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化并觀察肺隔離的效果。如萎陷肺是正常的健康肺組織則肺內(nèi)分流量較大在進(jìn)行單肺通氣時(shí)，一般認(rèn)為 Pa0 70mmHg是可以接受的低限。萎陷肺產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮可減少血流進(jìn)人萎陷肺，使較多血流進(jìn)人通氣側(cè)肺，這樣可使VA/Q比值失調(diào)得到一定緩解。肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥。盡管通氣側(cè)肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使 VA/Q比值完全趨于正常。在通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。目前除用于肺內(nèi)分泌物多、肺膿腫、大咯血（“濕肺”）、支氣管胸膜痰等病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)以方便手術(shù)操作，減輕剖胸側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。 Onelung ventilation 二、單肺通氣 單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。對術(shù)時(shí)較長的病例特別是小兒病人，應(yīng)注意體溫監(jiān)測。對全肺切除的病人，因術(shù)后心臟排出的血液全由一側(cè)肺通過，肺血管床驟然大量減少，宜采取減量輸血的原則，在病肺循環(huán)鉗閉后，輸液、輸血即應(yīng)減速、減量，以免發(fā)生急性肺水腫。對估計(jì)失血較多或病情較重的至少應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測，有條件的可作飄浮導(dǎo)管監(jiān)測。特別要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄積而未察覺，或血液經(jīng)敞開的對側(cè)胸膜進(jìn)人對側(cè)胸腔導(dǎo)致估計(jì)失誤。因胸腔蒸發(fā)面積大，手術(shù)創(chuàng)面往往較大，故失液較多。故為消除剖胸所帶來的循環(huán)障礙，還必須麻醉深度適宜，呼吸管理得當(dāng)。至于輸人的量和速度應(yīng)根據(jù)病人的心臟情況，宜在有中心靜脈壓監(jiān)測的情況下進(jìn)行。如欲維持腔靜脈術(shù)前的回心血量和心排出量，就需要適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）。 。如出現(xiàn)PETCQ或 Pace２ 增高，不宜增大每次通氣量，因通氣量過大可增加臥側(cè)肺的氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布。此稍高的吸氣正壓有助于改善 VA/Q比值，防止術(shù)后肺不張可適當(dāng)加快吸人氣流或延長吸氣時(shí)間，以使吸人氣在終末氣道的分布比較均勻，增強(qiáng)氣體交換。 characteristic and managemen ① 一般在手術(shù)全程均吸人較高濃度的氧，通氣量以 10ｍｌ /kg為宜，過低則有可能出現(xiàn)臥側(cè)肺部分萎陷。 characteristic and managemen (三）保持 Pa02和 PaC02于基本正常水平 剖胸手術(shù)均是在剖胸側(cè)肺部分萎陷或萎陷的情況下進(jìn)行手術(shù)，肺內(nèi)分流量增加，導(dǎo)致肺靜脈血摻雜，可出現(xiàn)低氧血癥。因此，在患側(cè)支氣管切斷后最好由術(shù)者經(jīng)斷端進(jìn)行吸引清除。 characteristic and managemen 對肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散可能性較大的病人，一般均行支氣管內(nèi)插管進(jìn)行雙側(cè)肺分別通氣或單肺通氣，以防止健側(cè)肺被污染并保持健側(cè)肺呼吸道通暢。一般來說，即在氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管后、體位由仰臥改側(cè)臥位后、開胸肺萎陷后、擠壓病灶后均進(jìn)行吸引。④吸引要及時(shí)。②每次吸引時(shí)間在一般成人不宜超過 10s，如需再次吸引應(yīng)在吸引間歇期內(nèi)吸氧，以免發(fā)生急性缺氧造成嚴(yán)重后果。因此在麻醉過程中及時(shí)進(jìn)行呼吸道內(nèi)的吸引清除至關(guān)重要。例如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、或原有大咯血史的病人，大量膿、血涌人氣道可以造成窒息。這些均可引起感染的擴(kuò)散以及氣道的阻塞或肺不張。如系采用肌松藥使病人呼吸停止，在較深麻醉控制呼吸下開胸，基本上均可克服縱隔擺動(dòng)和反常呼吸的干擾。 characteristic and managemen 如病人仍有自主呼吸，在切開胸膜前應(yīng)在作輔助呼吸時(shí)適當(dāng)加壓，隨著胸膜腔切口的加大而相應(yīng)增加輔助呼吸的通氣量及壓力，避免術(shù)側(cè)肺快速萎陷 ,從而避免或減輕縱隔擺動(dòng)和反常呼吸。至于選用氣管內(nèi)插管或支氣管內(nèi)插管，選用何種麻醉藥物，除應(yīng)考慮病情外，主要決定于麻醉者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、技能以及對有關(guān)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的了解。胸科手術(shù)的麻醉對呼吸管理有較高的要求，必須維持呼吸道通暢，盡可能避免低氧血癥和高二氧化碳血癥，有適宜的麻醉深度。 Characteristic and managemen 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理 胸科手術(shù)對呼吸和循環(huán)帶來一系列的不良影響，加上胸腔又是一個(gè)內(nèi)感受器十分豐富的體腔，這些感受器主要分布在肺門、主動(dòng)脈弓部、隔以及肋間神經(jīng)分布的胸壁部位，手術(shù)的強(qiáng)烈刺激?？梢饝?yīng)激反應(yīng)的加劇。 Preanesthesia preparation 5．低濃度氧吸人對某些低氧血癥病人或未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)而 Pa02偏低者，可經(jīng)鼻塞或鼻導(dǎo)管給予氧吸入，必要時(shí)可經(jīng)面罩給氧。例如可進(jìn)行“吹氣”鍛煉、健側(cè)胸部呼吸訓(xùn)練（病人自己手壓患肺相應(yīng)部位的胸部，然后用力呼吸）、側(cè)臥位呼吸訓(xùn)練等。如應(yīng)用后出現(xiàn)心動(dòng)過速，可采用四價(jià)抗膽堿能藥異丙托澳按 (ipratrapium)。常用于小兒的開始治療，或用于撤除或減少腎上腺皮質(zhì)激素的用量。②腎上腺糖皮質(zhì)激素，常用氣霧吸人劑，亦有經(jīng)全身給藥者。對有氣道反應(yīng)性（激惹性）增高的病人，如有哮喘史、慢性支氣管炎或氣道仍有某種程度感染的病人，應(yīng)警惕在圍手術(shù)期各種對氣道的刺激均可誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣。在排痰方面應(yīng)重視物理療法的作用。對咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松動(dòng)，助其咯出。控制氣道感染固然是有效的減少痰量的措施，但更重要的是鼓勵(lì)病人自行咯痰。術(shù)前至少應(yīng)停止吸煙2448h. Preanesthesia preparation 2．控制氣道感染，盡量減少痰量抗生素的應(yīng) ,采用術(shù)前預(yù)防性給藥。氣道分泌物減少，激惹性降低，支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)改善。 Preanesthesia preparation 二、麻醉前準(zhǔn)備 對胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)應(yīng)放在改善肺功能或心肺功能方面。如病人V02,. 20ml/(kg min)則術(shù)后多平順，如V02. 15ml/(kg min）則術(shù)后多出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。④平均肺動(dòng)脈壓＜35mmHgo⑤ 運(yùn)動(dòng)后 Pa42 45mmHg，肺葉切除術(shù)的要求可以稍低。③ RV/TLC 50 %，預(yù)計(jì)術(shù)后 FEVI 0. 8L。行分側(cè)肺功能檢查如預(yù)計(jì)成人術(shù)后 FEVI 0. 8L，或至病變部分的肺血流量超過 70％時(shí)，均說明術(shù)后余下的肺組織難以維持機(jī)體的正常通氣。 Evaluation 一般認(rèn)為，如 FVC 50 %, FEVI /FVC 50 %，肺切除術(shù)的預(yù)后差；如 FEVI /FVC 60 %，則術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。在病人行分側(cè)肺功能測定時(shí)，也可結(jié)合進(jìn)行單肺通氣下的動(dòng)脈血?dú)夥治觥? Evaluation 據(jù)此可以對病人對麻醉和手術(shù)的耐受程度作出估計(jì)，為術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供重要的參考指標(biāo)。對胸科手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行靜息狀態(tài)下的動(dòng)脈血?dú)夥治龊苡斜匾?，其臨床意義可能超過肺容量測定。 Evaluation 對肺功能較差特別是需行全肺切除術(shù)的病人，最好在術(shù)前作分側(cè)肺功能測定，以作為預(yù)計(jì)術(shù)后余下的肺組織能否維持機(jī)體正常通氣的參考。健康成人的 MVV可達(dá)，最低限為 80L/min或＞ 80。測定 MVV時(shí)需在 1015s的時(shí)間內(nèi)盡力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用 FEVI來間接估測，因兩者有良好的相關(guān)性。如 FEVI降低或 FEVI /FVC 70，則示有阻塞性肺疾患。 Evaluation （三）用于心臟功能測定的“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)” (freadmill test)亦可用于反映肺功能的情況，臨床常用的肺活量測定為時(shí)間肺活量（ TVC）或最大呼氣率（ FEVT % )，即第一秒用力呼氣量（ FEVI）及其與用力肺活量（ FVC）之比值（ FEVI /FVC )。胸部聽診也很重要，可根據(jù)有無喘鳴（ stridor)、有無干濕哆音以及