醫(yī)藥衛(wèi)生]重癥急性胰腺炎治療——?dú)v史回顧-文庫(kù)吧資料
2025-01-10 08:55本頁(yè)面
【正文】 識(shí) —— 普遍的認(rèn)為必須手術(shù)治療 ? 問題 —— 首選手術(shù)方法？ 最好手術(shù)時(shí)機(jī)？ ? 1987年 Gerzof報(bào)道：采用 CT引導(dǎo)胰腺炎癥區(qū)域細(xì)針穿刺引流及細(xì)菌學(xué)檢查準(zhǔn)確安全。 Ulm大學(xué) —— 世界著名的胰腺外科中心 Warshaw ? 主張： 無(wú)菌壞死和感染性壞死 進(jìn)行清除 ? 方法： 傳統(tǒng)清除術(shù) +彭羅斯和深坑引流管行小網(wǎng)膜囊引流 ? 結(jié)果： 總死亡率為 25％ ， 再手術(shù)率接近 20％ ? 發(fā)現(xiàn)： 介入下經(jīng)皮引流 減少再次手術(shù)率； 死亡率在無(wú)菌壞死與感染性壞死患者之間存在顯著差異 胰腺壞死物程序性清除臨床應(yīng)用 無(wú)菌性壞死作為手術(shù)指針的爭(zhēng)議 1986年一項(xiàng)前瞻性縱向調(diào)查顯示： ? 是否存在無(wú)菌壞死 ? 是否有器官功能衰竭 并非是這些患者手術(shù)干預(yù)的指征。感染性壞死手術(shù)死亡率減少至 21％ 。 ? 改進(jìn) ： 1995年 ， 允許 部分 無(wú)菌壞死進(jìn)行藥物治療 。 ? 觀點(diǎn)： 胰腺壞死與臨床嚴(yán)重程度相關(guān) 、 壞死 物 感染將增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 。 建立這些臨床和病理的嚴(yán)重性參數(shù)卻產(chǎn)生了一系列重要的臨床問題： ? 如何對(duì)急性胰腺炎引起壞死的形式進(jìn)行臨床診斷？ ? 外科干預(yù)的指征是什么？ ? 什么是最佳手術(shù)方法？ ? 什么是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？ SAP治療的新紀(jì)元 臨床診斷 1984年， Leena Kivisaari發(fā)現(xiàn)增強(qiáng) CT掃描 胰腺壞死部分未能強(qiáng)化 胰腺壞死物程序性清除理論依據(jù) 壞死胰腺組織必須清除的觀點(diǎn)基于下列假設(shè)： ? 胰腺壞死組織清除可避免導(dǎo)致器官功能衰竭的“有毒物質(zhì)”的釋放； ? 壞死組織繼發(fā)感染不再發(fā)生； ? 手術(shù)死亡率將有所改善。 ? 60年代和 70年代對(duì)急性胰腺炎伴有壞死出血而進(jìn)行的胰腺切除術(shù)明顯比較成功 。 選擇性手術(shù)的興起 ? 多年來(lái)，外科醫(yī)生都認(rèn)為壞死組織的出現(xiàn)自然就是切除的指征。保守療法的死亡率在某些情況下超過了 80％。 ） 初步認(rèn)識(shí)重癥和輕癥的不同 非手術(shù)成為胰腺炎治療主流 ? 淀粉酶診斷大多數(shù)為輕癥患者 ? 急性胰腺炎的非手術(shù)療法迅速得到倡導(dǎo) ，從 20世紀(jì)30年代初至 50年代末，就很少采用外科方法干預(yù)急性胰腺炎。 手術(shù)治療效果遭到質(zhì)疑 診斷上的重要突破 —— 血清淀粉酶測(cè)定 ? 胰腺炎診斷一直存在困難，只有臨床表現(xiàn)典型的重癥才易于診斷 ? 1929年， Elman等發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶測(cè)定可診斷急性胰腺炎 ? 使得輕癥患者也易于確立診斷 1929年，維也納的外科醫(yī)生 Peter Walzel第一個(gè)指出 ： ? 對(duì)于大多數(shù)胰腺炎患者，保守治療的死亡率明顯優(yōu)于外科手術(shù)干預(yù)的患者 （ 而當(dāng)時(shí)手術(shù)治療的死亡率達(dá)50％至 78％ ） 。 二十世紀(jì) 之交， Robson等報(bào)道手術(shù)成功治療胰腺炎： ? 提倡早期探查 ? 胰腺被膜切開 ? 胰周紗布引流 對(duì)于 胰腺膿腫 ? 首選延遲干預(yù) ? 袋形縫術(shù)和紗布填塞 ? 采用或不采用側(cè)腹部的對(duì)口切開 引流 后續(xù)成功經(jīng)驗(yàn)的累積 Arthur W. Mayo Robson（ 18531933）：胰腺和膽道外科的先驅(qū)，以外科醫(yī)生的速度和技巧聞名于世 手術(shù)治療成為接下來(lái) 25年的既定策略 “ 壞死性胰腺炎早期沒有手術(shù)干預(yù)，患者的康復(fù)是很難實(shí)現(xiàn)的；不處理，就沒有患者能存活 ”
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