住院患者肺栓塞的早期識別、預防及治療-文庫吧資料
2025-01-10 05:32本頁面
【正文】 血風險高，不能接受溶栓治療，或因病情危重溶栓起效相對較緩，建議在技術和條件允許的情況下作介入治療（ 2C） 55 PE介入治療 ACCP8 適應證 大面積 PE并存在以下情況者： （ 1）溶栓和抗凝治療禁忌； (4) 病情兇險，來不及溶栓治療 （ 2）經溶栓或積極的內科治療無效； （ 3）缺乏外科手術條件 經肺動脈導管碎解和抽吸血栓 下腔靜脈濾器 —— 主要適應證 ? (1)下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者； ? (2)下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前； ? (3)經充分抗凝治療后 PE復發(fā)者； ? (4)伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊 PE； ? (5)行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫者； ? (6)伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。這種情況下，溶栓治療刻不容緩，否則有可能發(fā)生心源性休克。 ? 臨床高度懷疑 PE的患者，在等待檢查結果的同時即開始抗凝治療（ 1C） ? 在急性 PE患者，建議初始抗凝治療采用 LMWH、普通肝素或磺達肝癸鈉治療至少 5d，待 INR≥ 并且持續(xù) 24h以上方停用（ 1C），治療第 1d即開始華法林治療（ 1A） 53 ? 在所有的 PE患者均進行快速危險分層（ 1C）。 肺栓塞治療 ?抗凝 ?溶栓 ?下腔靜脈濾器置入 ?經導管搗栓碎栓、抽吸術 ?外科手術 ——血栓摘除術 ?長期治療 ACCP8推薦急性 DVT的治療 急性 PE的初始抗凝治療 ACCP8 ? 在客觀證據(jù)證實的 PE患者，建議短期應用皮下 LMWH（ 1A）、靜脈普通肝素（ 1A）、有監(jiān)測的皮下普通肝素（ 1A）、固定劑量的皮下普通肝素（ 1A）或皮下磺達肝癸鈉（ 1A）治療。 下肢靜脈造影 下腔靜脈及肺動脈造影 急性肺栓塞的危險分層的主要指標 （ 2022年歐洲 ESC急性肺栓塞診療指南） 臨床特征 休克 低血壓 * 右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋 CT示右心擴大 BNP或 NTproBNP升高 右心導管術示右室壓力增大 心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白 T或 I陽性 *低血壓定義：收縮壓＜ 90mmHg或血壓降低＞ 40mmHg達 15分鐘以上， 除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 ? 診斷的特異性和敏感性高，但無法同時治療。 ? MRA: 對 段以上肺動脈 內血栓診斷的敏感性和特異性高。 輔助檢查 心電圖 心電圖 ? 肺紋理稀疏、纖細； ? 尖端指向肺門的楔形 陰影，盤狀肺不張； ? 肺動脈段突出或瘤樣擴 張，肺動脈干增寬或伴 截斷征； ? 右心室擴大征。 1. 較為多見的表現(xiàn)包括 V1V4的 T波改變和 ST段異常； 2. 部分病例可出現(xiàn) SIQⅢ TⅢ 征（即 I導 S波加深， III導出現(xiàn) Q/q波及 T波倒置）； 3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型 P波；電軸右偏，順鐘向轉位等。 ? 急性 PE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性 PE。 ? 常規(guī)行 D二聚體檢測，作出排除診斷。 ? 突發(fā) “ 原因不明 ” 的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀， COPD惡化，手術后肺炎等。 ? 約 半數(shù)或以上 的下肢 DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。 ? (9) 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 (23 %) ,P2 A2 ,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 ? (5) 發(fā)熱 (43 %) :多為低熱 ,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 (7 %) ? (6) 頸靜脈充盈或搏動 (12 %)； ? (7) 肺部可聞及哮鳴音 (5 %) 和 (或 ) 細小濕啰音 (18 %～ 51 %) ,偶可聞及血管雜音 。 ? (3) 血壓變化，嚴重時可現(xiàn)出血壓下降甚至休克 。 ? (7) 心悸 (10 %～ 18 %) 主要體征 ——PE ? (1) 呼吸急促 (70 %) :呼吸頻率 20 次 / min ,是最常見的體征 。 ? (5) 咯血 (11 %～ 30 %) :常為小量咯血 ,大咯血少見 。 ? (3) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 (55 %) 。 302: 709711. 外傷和手術后 DVT發(fā)生危險率的排列 ? 脊髓損傷 ? 髖關節(jié)成形術 ? 截肢手術 ? 膝關節(jié)骨折手術 /成形術 ? 下肢骨折 ? 開放性前列腺切除術 ? 普通腹部手術 ? 婦科手術 ? 腎移植 ? 非心臟性胸科手術 ? 神經外科手術 ? 開放性半月板切除術 7580% 2520% 根據(jù)發(fā)生深靜脈血栓 (DVT) 的危險因素對病人分類（ ACCP_7 ） 低危 ? 40歲以下病人 行簡單手術 ? 40歲以上病人的 手術持續(xù) 30分鐘 ? 心肌梗死 ? 心力衰竭 ? 40歲以上有 DVT 病史病人的手術 ? 肺梗死 ? 廣泛的惡性腫瘤 ? 較大骨科手術 ? 中風 中危 高危
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