肺栓塞的診斷與治療(1)-文庫(kù)吧資料
2025-01-12 07:46本頁(yè)面
【正文】 ? 卵圓孔開放問題 對(duì)肺及呼吸功能的影響 ? 肺通氣 /灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。 肺栓塞的吸收時(shí)間 作者 吸 收 時(shí) 間 1周內(nèi) 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100% Dalen 56% 74%（ 3月內(nèi)） 對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ? 機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響 – 阻塞 2030% : PAP開始升高 – 阻塞 3040% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 – 阻塞 4050% : MPAP 40mmHg LREDP升高 – 阻塞 5070% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 – 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死 ?神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響 ? 反射機(jī)制 – 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 – 肺 —體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止 – 肺 —冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死 – 肺 —腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭 ?神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響 ? 體液因素 – 栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、 5羥色胺、緩激肽、前列腺素等。 – 某些疾病：膠元?。ò兹?、 SLE）、白液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝病（糖尿?。? 應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別 DVT和 PTE的意識(shí) 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組 組別 DVT（％） 致命 PTE（％） 普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù) 15－ 20 1 神經(jīng)外科 15－ 20 1 泌尿外科 15－ 20 5 全膝置換 40－ 70 5 髖關(guān)節(jié)置換 40－ 70 1－ 2 髖部骨折 40－ 70 1－ 5 Chest 1989,95:38s 病理與病理生理 ? PTE的血栓來(lái)源 – 下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈 DVT最常見（ 5090%） – 上腔靜脈徑路 % – 右心室 % – 多徑路 8%左右 病理與病理生理 ? 栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) ——緣何多發(fā)？ ? 肺動(dòng)脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成 栓塞部位示意圖 PTE的病理轉(zhuǎn)歸 ? 血栓溶解 8180天 ? 機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ? 再通 ? 復(fù)加血栓形成 ? 肺梗死 肺組織的三重 /四重氧供 ? 出血性肺不張 肺栓塞的轉(zhuǎn)歸 ? 肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死， 1～ 2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化 ? 肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果 ? 在一份 1～ 7年隨診（ 10例尸檢， 33例肺掃描），完全吸收占 65%，部分吸收（少量殘余） 23%，持續(xù)未吸收 12%。 – 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在 15%以上。 – 血栓性靜脈炎與靜脈曲張： 30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá) 50～ 60%， PE的 82%存在DVT – 心肺疾病，特別是房顫、心衰。 但也有 6%找不到易患因素。 ? 纖溶過(guò)程： – 在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶； – 纖溶酶水解纖維蛋白（原）。 肝素（ 3） ? 清除： 半衰期 60－ 120min， 與所用劑量呈正比。 – 內(nèi)源性凝血途徑： 從 FⅫ 到 FⅩ a形成過(guò)程 – 外源性凝血途徑： 組織因子接觸血液?jiǎn)?dòng)凝血 – 共同通路： FⅩ a到纖維蛋白形成 ? 修正的瀑布學(xué)說(shuō) – 啟動(dòng)階段： 強(qiáng)調(diào)組織因子途徑負(fù)責(zé)凝血過(guò)程啟動(dòng) – 放大階段： 少量凝血酶反饋激活血小板與 FⅪ , FⅧ 和 FⅤ 接觸因子途徑 激肽酶 激肽酶原 Ⅻ Ⅻ a Ⅺ Ⅺ a Ⅸ Ⅸ a HK HK Ⅶ a Ca++ 抗凝血酶 Ca++ Ⅶ a 組織因子途徑 組織損害 組織因子 Ⅶ a Ⅶ Ⅹ a TFPI Ⅹ a Ⅹ PL Ca++ Ⅱ Ⅱ a 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 C1－ 抑制物 肝素輔因子 Ⅱ 蛋白 C APC Ⅴ Ⅴ a PL Ca++ Ⅱ a 蛋白 C抑制物 蛋白 S Ⅱ a TM Ⅷ a Ⅷ Ⅱ a 激活 抑制 凝血機(jī)理 凝血因子 ? 接觸活化凝血蛋白 – Ⅻ 因子、 Ⅺ 因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原 ? 組織因子 ? 維生素 K依賴性凝血因子 – 因子 Ⅱ （凝血酶原）、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ ? 凝血輔因子 – 因子 Ⅷ 和 Ⅴ 抗凝系統(tǒng)與血栓形成 ? 細(xì)胞抗凝機(jī)制： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。 流
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