【正文】 主訴；癥狀、部位 、 時(shí) 間 完 整 ， 簡(jiǎn) 明 扼要。 （二）、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 一般項(xiàng)目 10 分 一般項(xiàng)目齊全； 封面姓名、性別、年齡欄要求認(rèn)真填寫(xiě)；急診就診時(shí)間填寫(xiě)具體到分一 項(xiàng) 不 符 合 要 求 扣 1分； 未填 寫(xiě)藥物過(guò)敏史扣 5分； 鐘； 有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱(chēng)，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)”；診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱(chēng)、注明時(shí)間并簽名。 其它 調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名。 合理用藥 根據(jù)病情合理用藥。 缺一項(xiàng)扣 1 分，一處不合格扣 1分。 用法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng) 用 方 法 、 次 數(shù) 、 時(shí) 間 、 皮試。 麻醉處方不符合要 碼 (患者及代辦人 ) 求一處扣 5 分。修改、增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣 2 分。 處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。 理 1嚴(yán)格無(wú)菌操作 科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣 5 分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣 2 分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣 2 分 1消毒管理 手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣 2 分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強(qiáng)消毒 2 小時(shí)，未做到扣 5 分，未記錄扣 2 分 /次，發(fā)現(xiàn)過(guò)期手術(shù)包扣 10 分 1 其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10 分 七、醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn) （一）、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 處方書(shū)寫(xiě)要求由具有處方資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。 術(shù)前訪(fǎng)視病人 麻醉同意書(shū) 術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，未簽定麻醉同意書(shū)手術(shù)扣 5 分 /例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣 2 分 /例 嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀 無(wú)手術(shù)審批（普通急診除外）扣 5 分 /例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣 10 分 /例 各項(xiàng)記錄 麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄 、術(shù)后隨訪(fǎng)記錄無(wú)記錄扣 2分 /項(xiàng) /例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣 1 分 /項(xiàng) /例，記錄不全或不規(guī)范扣 1 分 /例 查對(duì)制度 術(shù)前未核實(shí)病人扣 5 分 /例，錯(cuò)接病人扣 10 分 /例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣 5 分 /臺(tái) 手術(shù)紀(jì)律 麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話(huà)，發(fā)現(xiàn)一次違反扣 2 分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣 5 分，出現(xiàn)接電話(huà)扣 2 分 /人次 麻醉藥品管理與搶救管理 未專(zhuān)人或未加鎖扣 10 分，帳物不符合 10 分，搶救藥品不齊全扣 2分，藥品過(guò)期發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 藥品效期預(yù)警 對(duì) 3 個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣 3 分 其他內(nèi)容 三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10 分 （六）、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護(hù)； 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。以上 4 項(xiàng)如有違反 1 人次扣 5 分，違反 2 項(xiàng) 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 門(mén)診病人檢查 不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分 查對(duì)制度 檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣 5 分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣 10 分 報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué) 按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣 2分 /張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣 5 分 /例；無(wú)特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣 10 分 /例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣 5 分 /例次 檢查仔細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高 超聲診斷準(zhǔn)確率 90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率 95%， X 光甲片率＞ 30% 儀器保養(yǎng) 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分 其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10 分 （五）、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護(hù)； 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；考勤出勤。測(cè)試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣 5 分。無(wú)記錄扣 5分 /項(xiàng) 嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入 無(wú)資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作， 違反扣 10 分 學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測(cè)試要包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。 現(xiàn)場(chǎng)查看記錄書(shū)寫(xiě)及執(zhí)行情況。 急診急救：電話(huà)暢通；急救藥品器材完備，無(wú)過(guò)期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善 不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 5 分 院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜ % 不定時(shí)抽查輔一次檢查 ,有嚴(yán)重缺陷 1處扣 5分 ,科室記錄不全扣 3 分 ,無(wú)記錄扣 5 分 ,感染控制達(dá)不到要求扣 20 分 護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí) 、規(guī)范。 以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無(wú)記錄 1 項(xiàng)扣 5 分分，不準(zhǔn)確扣 1 分。 以每周一、五查房情況為基準(zhǔn)，輔一次以上的抽查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣 3 分。無(wú)記錄 1 項(xiàng)扣5 分，記錄不齊全扣 1 分 /項(xiàng) 其他內(nèi)容 臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10 分 （三）護(hù)理質(zhì)量考核 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)： 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護(hù)； 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。 科室原始工作記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面。測(cè)試操作不合格扣 5 分。 熟悉常用操作常規(guī)和過(guò)程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識(shí)。不能及時(shí)出診扣 5 分 /例，無(wú)急診急救扣 3 分 /例，記錄不全扣 2 分 /例 各項(xiàng)指標(biāo) 治愈好轉(zhuǎn)率＞ 85%，轉(zhuǎn)診率＜ 2%，急救搶救成功率＞ 75%，入出院診斷符合率＞ 90%，手術(shù)前后診斷符合率＞ 90%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜ 1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率 100%，傳染病上報(bào)率 100%。以上 4 項(xiàng)如有違反 1 人次扣 5 分，違反 2 項(xiàng) 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人 超范圍行醫(yī)扣 30 分 /次 ,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣 5 分 /例 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室 20 分。 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室 20 分。以上 4 項(xiàng)如有違反 1 人次扣5 分，違反 2 項(xiàng) 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，按科室超范圍行醫(yī)扣 30 分 /次 ,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù) 照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院 準(zhǔn)時(shí)門(mén)診，不隨意停診 2 人以上科室不停診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。 11．室內(nèi)定期進(jìn)行空氣紫外線(xiàn)消毒，并做好物體表面、地面 的消毒工作。 9．對(duì)無(wú)菌用品必須注明滅菌、失效日期，超過(guò)有效日期，須重新滅菌。 7．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。 5．器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接班制度。 3．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處理，要 及時(shí)清理，各種醫(yī)療用具，使用后均應(yīng)消毒。 （十二）、治療室工作制度 1．注射治療應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)可能引起過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做過(guò)敏試驗(yàn)。做好麻醉藥品的檔案化管理和貴重藥品、精神藥品、毒劇藥品的管理。每季應(yīng)盤(pán)點(diǎn)一次，做到帳物相符，認(rèn)真實(shí)行 “金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷(xiāo)”的管理辦法。 6．急診處方必須隨到隨發(fā)，一般處方按先后順序配方，老年病人可優(yōu)先配方。 4．調(diào)配時(shí)應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，做到“三查五對(duì)”，即收方、調(diào)配、發(fā)藥時(shí)三次查對(duì)處方內(nèi)容有無(wú)問(wèn)題，發(fā)藥時(shí)要對(duì)姓名、性別、年齡，對(duì)藥名、規(guī)格、劑量，對(duì)用法、數(shù)量，對(duì)醫(yī)生簽字，對(duì)標(biāo)簽（藥袋）及處方內(nèi)容是否一致，以保證配方準(zhǔn)確無(wú)誤。遇有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與有關(guān)醫(yī)生聯(lián)系，或經(jīng)醫(yī)生更改后方可調(diào)配，藥劑人員不得擅自修改處方。 （十一）、藥劑科工作制度 1．認(rèn)真貫徹執(zhí)行“藥品管理法”和有關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理，經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量，對(duì)偽劣、霉變、過(guò)期失效及國(guó)家規(guī)定禁用的藥品，一律不得配發(fā)使用。 6）．建立檢查登記簿，做好各項(xiàng)檢查記錄，及時(shí)研究分析，妥善保存各種資料。 4）．本科室人員需熟悉機(jī)器性能、操作規(guī)程、安全使用方法和注意事項(xiàng)，方能上機(jī)操作。 2）．檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員一般病情和檢查目的、要求，詢(xún)問(wèn)病員是否按要求做好準(zhǔn)備，檢查時(shí)必須核對(duì)姓名、性別、年齡和檢查部位。 B 超室工作制度 1）．超聲檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)單和交費(fèi)憑證，方可檢查。 7）．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故， X 線(xiàn)機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)、檢查、維修。 5）．積極與臨床醫(yī)生配合，征求臨床科室的意見(jiàn)，遇有疑難病例應(yīng)邀請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生共同閱片，不斷提高診斷 質(zhì)量。 3）． X 線(xiàn)診斷要密切結(jié)合臨床，詳細(xì)描寫(xiě)，準(zhǔn)確診斷。 2）．檢查時(shí)要核對(duì)姓名、年齡、部位、目的、片號(hào)等，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，特殊檢查項(xiàng)目要向被檢者了解是否按要求做好準(zhǔn)備。 11．做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒 及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 9．有計(jì)劃地進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。 7．認(rèn)真保管保養(yǎng)各種儀器設(shè)備，建立儀器設(shè)備檔案，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度。 6．特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā) 出報(bào)告后，應(yīng)保留 24 小時(shí)再行處理。 5．檢驗(yàn)結(jié)果必須認(rèn)真核對(duì)，作好各項(xiàng)登記，再填寫(xiě)報(bào)告單，簽全名后發(fā)出報(bào)告，一般檢驗(yàn)報(bào)告當(dāng)天發(fā)出。 3．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真制作標(biāo)本，一切數(shù)據(jù)力求準(zhǔn)確，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度