【正文】 （交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度），急危重病人搶救制度。（五）、手術(shù)室工作制度 手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。 手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。 手術(shù)用器具與物品必須一用一滅菌，能高壓滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。 麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，堅(jiān)持濕式清掃，每周進(jìn)行大清掃。 嚴(yán)格限制入手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量。 特殊手術(shù)病人的通知單上應(yīng)注明特殊感染情況。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本嚴(yán)格按要求處理。手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。 手術(shù)廢棄物裝入專用塑料袋中，封閉運(yùn)送，焚燒處理。 （六）、中醫(yī)科工作制度 1．就診病員按照先后順序就診 ,老年病員可優(yōu)先就診。 2．熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治療措施得力，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。 3．根據(jù) 理、法、方、藥的原則，認(rèn)真及時(shí)書寫中醫(yī)門診病歷，病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名，并詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。 4．實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。 5．講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。 6．做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 （七）、口腔科工作制度 1．就診病員按先后順序就診，老年病人可優(yōu)先就診，急診病人隨到隨診，預(yù)約、復(fù)診病人應(yīng)按時(shí)就診。 2．熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史 ，認(rèn)真仔細(xì)檢查，注意全身狀況，合理應(yīng)用輔助檢查，力求診斷正確，科學(xué)合理治療，詳細(xì)向病人交待注意事項(xiàng)。 3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學(xué)用藥。規(guī)范書寫病歷、處方，各項(xiàng)記錄齊全，書寫整潔。 4．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各項(xiàng)檢查或手術(shù)所需棉球、敷料、器械均要嚴(yán)格消毒，手機(jī)頭一人一用一消毒，器械浸泡液和消毒液每周更換兩次，保證滅菌效果。 5．遵守技術(shù)操作常規(guī)，補(bǔ)牙講究實(shí)際效果，鑲牙保證質(zhì)量，盡量減少病人復(fù)診次數(shù)。各項(xiàng)手術(shù)均應(yīng)登記統(tǒng)計(jì)、總結(jié)研究，不斷提高服務(wù)水平。 6．各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目要嚴(yán)格按規(guī)定收取，不得 亂收、少收。 7．建立器械帳冊、設(shè)備檔案，定期檢查清點(diǎn)。加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，保證安全使用和延長設(shè)備壽命。 8．實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。 9．講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。 10．做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 （八）、五官科工作制度 1．就診病員按照先后順序就診 ,老年病員可優(yōu)先就診 ,急、危、重病人隨到隨診。 2．熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治 療措施得力。 3．急、危、重病人處理要及時(shí)、準(zhǔn)確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應(yīng)邀請會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。 4．加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，門診使用的各種器械，均應(yīng)按規(guī)定滅菌消毒，各種備用藥品器械的保管，要有專人負(fù)責(zé)。 5．貫徹執(zhí)行“藥品管理法”，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學(xué)的用藥，詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。 6．對需入院病人，應(yīng)做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理住院手續(xù)，入院。凡需手術(shù)治療的病人，術(shù)前需簽手術(shù)同意書，病人自愿手術(shù)時(shí)應(yīng)主 動(dòng)和病房、手術(shù)室聯(lián)系，互相支持、密切配合。 7．各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按規(guī)定收取，不得亂收少收。 8．實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明，規(guī)范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。 9．講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。 10．做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 （九）、檢驗(yàn)科工作制度 1．各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫的申請單和交費(fèi)憑證，方可檢驗(yàn)，急診病人隨到隨驗(yàn)，老年病人優(yōu)先服務(wù)。 2．收集檢驗(yàn)標(biāo)本，必須 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集，危重及行動(dòng)不便病人至床邊采集標(biāo)本。 3．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真制作標(biāo)本，一切數(shù)據(jù)力求準(zhǔn)確，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。 4．與各科室保持密切聯(lián)系，積極配合，努力提高檢驗(yàn)質(zhì)量，根據(jù)臨床需要，積極開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 5．檢驗(yàn)結(jié)果必須認(rèn)真核對，作好各項(xiàng)登記，再填寫報(bào)告單，簽全名后發(fā)出報(bào)告，一般檢驗(yàn)報(bào)告當(dāng)天發(fā)出。門診常規(guī)檢驗(yàn)隨檢隨報(bào)，急診病人及時(shí)檢驗(yàn)及時(shí)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)師，提出檢查建議。 6．特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā) 出報(bào)告后，應(yīng)保留 24 小時(shí)再行處理。各種器具和一般標(biāo)本檢驗(yàn)后及時(shí)按消毒隔離制度清理、消毒、毀形，需保留存查標(biāo)本要妥善保存，防止交叉感染。 7．認(rèn)真保管保養(yǎng)各種儀器設(shè)備，建立儀器設(shè)備檔案，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。 8．加強(qiáng)對劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等試劑的保管，責(zé)任到人，專庫存放，防止事故發(fā)生。 9．有計(jì)劃地進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。 10．堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣帽整齊，室內(nèi)清潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。 11．做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒 及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 （十）、影像科工作制度 放射科工作制度 1）．各項(xiàng) X 線檢查，須持有臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫的申請單方可進(jìn)行，急診病人隨到隨檢。 2）．檢查時(shí)要核對姓名、年齡、部位、目的、片號等，詳細(xì)詢問病情，特殊檢查項(xiàng)目要向被檢者了解是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪同。 3）． X 線診斷要密切結(jié)合臨床，詳細(xì)描寫，準(zhǔn)確診斷。 4）．全部 X 線照片都應(yīng)由放射科登記，病人保管照片。 5）．積極與臨床醫(yī)生配合，征求臨床科室的意見，遇有疑難病例應(yīng)邀請經(jīng)治醫(yī)生共同閱片，不斷提高診斷 質(zhì)量。 6）．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和放射管理有關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好放射防護(hù)工作，工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。 7）．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故， X 線機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)、檢查、維修。 8）．堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊。 B 超室工作制度 1）．超聲檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫的申請單和交費(fèi)憑證，方可檢查。老年病人優(yōu)先檢查，急診病人隨到隨查，危重病人需由醫(yī)護(hù)人員陪同。 2）．檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病員一般病情和檢查目的、要求，詢問病員是否按要求做好準(zhǔn)備，檢查時(shí)必須核對姓名、性別、年齡和檢查部位。 3）．結(jié)合臨床需要，認(rèn)真仔細(xì)檢查，及時(shí)準(zhǔn)確的書寫檢查結(jié)果，簽全名后發(fā)出報(bào)告，遇疑難病例應(yīng)邀請會(huì)診或轉(zhuǎn)診作出正確診斷，并及時(shí)與臨床科室取得聯(lián)系。 4）．本科室人員需熟悉機(jī)器性能、操作規(guī)程、安全使用方法和注意事項(xiàng)，方能上機(jī)操作。 5）．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，愛護(hù)機(jī)器，注意安全，每次使用完畢，要切斷電源，做好防塵、防潮及儀器的清潔、消毒工作，定期檢查、保養(yǎng)、維修，校測儀器，建立儀器檔案化管理。 6）．建立檢查登記簿，做好各項(xiàng)檢查記錄，及時(shí)研究分析，妥善保存各種資料。 7）．堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù) ，衣著整齊，室內(nèi)整潔。 （十一）、藥劑科工作制度 1．認(rèn)真貫徹執(zhí)行“藥品管理法”和有關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理，經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量，對偽劣、霉變、過期失效及國家規(guī)定禁用的藥品，一律不得配發(fā)使用。 2．配方人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，仔細(xì)核對，嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)有處方權(quán)醫(yī)師（士）簽字的正式處方配方發(fā)藥，對違反規(guī)定或有錯(cuò)誤處方，調(diào)配人員有權(quán)拒絕配發(fā)。遇有疑問時(shí)應(yīng)與有關(guān)醫(yī)生聯(lián)系，或經(jīng)醫(yī)生更改后方可調(diào)配，藥劑人員不得擅自修改處方。 3．調(diào)配前應(yīng)認(rèn)真審查處方內(nèi)容、藥品劑量、使用方法、配伍禁忌、無誤后方能調(diào)配，調(diào)配人和核對人均應(yīng)簽全名或蓋 章。 4．調(diào)配時(shí)應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，做到“三查五對”，即收方、調(diào)配、發(fā)藥時(shí)三次查對處方內(nèi)容有無問題，發(fā)藥時(shí)要對姓名、性別、年齡，對藥名、規(guī)格、劑量，對用法、數(shù)量，對醫(yī)生簽字，對標(biāo)簽（藥袋）及處方內(nèi)容是否一致，以保證配方準(zhǔn)確無誤。 5．發(fā)藥時(shí)應(yīng)將藥品名稱及服用方法詳細(xì)寫在瓶簽或藥袋上，并要交待注意事項(xiàng)，調(diào)配處方出門差錯(cuò)率＜ 2/萬，并做好新藥、缺藥等信息公布工作。 6．急診處方必須隨到隨發(fā)，一般處方按先后順序配方，老年病人可優(yōu)先配方。 7．建立藥品進(jìn)銷帳，領(lǐng)進(jìn)藥品仔細(xì)核對。每季應(yīng)盤點(diǎn)一次，做到帳物相符，認(rèn)真實(shí)行 “金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”的管理辦法。 8．按規(guī)定貼置藥品標(biāo)簽，醒目清晰，各類藥物固定位置排列整齊，先進(jìn)先用，近期先用，防止過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)。做好麻醉藥品的檔案化管理和貴重藥品、精神藥品、毒劇藥品的管理。 9． 堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊，室內(nèi)整潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。 （十二）、治療室工作制度 1．注射治療應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對可能引起過敏的藥物，必須按規(guī)定做過敏試驗(yàn)。 2．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射前必須認(rèn)真核對藥物和注射單。 3．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處理，要 及時(shí)清理，各種醫(yī)療用具，使用后均應(yīng)消毒。 4．治療室清潔用具應(yīng)專用，醫(yī)療廢棄物與生活垃圾分開放置。 5．器械物品放在固定位置，及時(shí)請領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接班制度。 6．各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。 7．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。 8．用過的注射用具浸泡消毒，一次性用品毀形處理，清理后每日與供應(yīng)室交換。 9．對無菌用品必須注明滅菌、失效日期，超過有效日期，須重新滅菌。 10．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 11．室內(nèi)定期進(jìn)行空氣紫外線消毒，并做好物體表面、地面 的消毒工作。 六、科室考核標(biāo)準(zhǔn) （一）、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護(hù)； 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。以上 4 項(xiàng)如有違反 1 人次扣5 分，違反 2 項(xiàng) 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，按科室超范圍行醫(yī)扣 30 分 /次 ,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù) 照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院 準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停診 2 人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣 10 分。 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室 20 分。 門診處方、病歷書寫合格率 95% 處方不合格扣 分 /張 , 門診病歷不合格扣 3 分 /份 各種檢查單書寫合格率 98% 發(fā) 現(xiàn)一張不合格扣 1 分 門診日志登記率 100% 每下降 1%，扣當(dāng)事人 2 分 ,科室累計(jì) 疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記 漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（ 3 天）、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣 10 分 /例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣 2 分 /例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣 5 分 /例 醫(yī)院感染管理 中醫(yī)針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣 20 分， 無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣 5 分 /人次 ,一次性醫(yī)療用品使用回收銷毀按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 ,執(zhí)行較差科室扣 10 分 其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10 分 （二）住院醫(yī)療質(zhì)量考核 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護(hù)； 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。以上 4 項(xiàng)如有違反 1 人次扣 5 分，違反 2 項(xiàng) 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人 超范圍行醫(yī)扣 30 分 /次 ,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣 5 分 /例 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室 20 分。 處方、病歷書寫合格率 95% 處方書合格率低于 95%扣 5 分，甲級病案率＜ 90%扣 5 分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣 3 分，病歷上交不及時(shí)扣 5 分 急診急救 出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣 5 分 /例，無急診急救扣 3 分 /例，記錄不全扣 2 分 /例 各項(xiàng)指標(biāo) 治愈好轉(zhuǎn)率＞ 85%，轉(zhuǎn)診率＜ 2%，急救搶救成功率＞