零售連鎖藥店藥品質量管理軟件資料規(guī)范樣式-文庫吧資料
2024-10-13 00:52本頁面
【正文】 意見 注：大型藥店養(yǎng)護人員應按藥品養(yǎng)護“三三四”制原則，對儲存或陳列藥品每月分批進行檢查養(yǎng)護，每季度循檢一次；小型藥店可每月對儲存或陳列藥品全部進行檢查養(yǎng)護。 7 中藥配方銷售記錄 時間 顧客姓名 性別 年齡 付數 審方員 配方員 復核員 備注 處方： 中藥配方銷售記錄 時間 顧客姓名 性別 年齡 付數 審方員 配方員 復核員 備 注 處方： 中藥配方銷售記錄 時間 顧客姓名 性別 年齡 付數 審方員 配方員 復核員 備注 處方： 8 附表 1 制表單位：國家食品藥品監(jiān)督管理局 藥 品 不 良 反 應 / 事 件 報 告 表 新的 □ 嚴重 □ 一般 □ 醫(yī)療衛(wèi)生機構 □ 生產企業(yè)經營企業(yè) □ 個人 □ 編碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 單位名稱： 部門： 電話： 報告日期： 年 月 日 患者姓名 性別 ： 男□女□ 出生日期 ： 年 月 日 民族 體重 (kg) 聯系方式 家族藥品不良反應 /事件 ： 有□無□不詳□ 既往藥品不良反應 /事件情況 ： 有□ 無□ 不詳□ 不良反應 /事件 名 稱 ： 不良反應 /事件發(fā)生時間 ： 年 月 日 病歷號 /門診號 （企業(yè)填寫醫(yī)院名稱） 不良反應 /事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況 ： 商品名稱 通用名稱（含劑型，監(jiān)測期內品種用 *注明） 生產廠家 批號 用法用量 用藥起止時間 用藥原因 懷 疑 藥 品 并 用 藥 品 不良反應 /事件的結果 ： 治愈□ 好轉□ 有后遺癥□ 表現 ： 死亡□ 直接死因 ： 死亡時間 ： 年 月 日 原患疾?。? 對原患疾病的影響 ： 不明顯□ 病程延長□ 病情加重□ 導致后遺癥□ 表現 ： 導致死亡□ 國內有無類似不良反應（包括文獻報道）： 有□ 無□ 不詳□ 國外有無類似不良反應（包括文獻報道）： 有□ 無□ 不詳□ 關聯性評價 報告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名 ： 報告單位： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名 ： 省級藥品不良反應監(jiān)測機構 ： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名 ： 國家藥品不良反應監(jiān)測中心 ： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名 ： 報告人職業(yè)（醫(yī)療機構）：醫(yī)生□ 藥師□ 護士□ 其他□ 報告人職務職稱（企業(yè)）： 報告人簽名： 9 ◇不良反應 /事件分析 1. 用藥與不良反應 /事件的出現有無合理的時間關系？ 有□ 無□ 2. 反應是否符合該藥已知的不良反應類型？ 是□ 否□ 不明□ 3. 停藥或減量后，反應 /事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□ 4. 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應 /事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 5. 反應 /事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋？是□ 否□ 不明□ ◇嚴重藥品不良反應 /事件是指有下列情形之一者： ① 引起死亡 □ ② 致畸、致癌或出生缺陷 □ ③ 對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘 □ ④ 對器官功能產生永久損傷 □ ⑤ 導致住 院或住院時間延長 □ ◇編碼規(guī)則： 省 (自治區(qū)、直轄市 ) 市（地區(qū)） 縣（區(qū)）
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