【正文】 理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。 查閱近 2年 相關(guān)材料。 未開展 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作， 不得分； 科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于 2項(xiàng)，每科扣 5分。 15 極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2項(xiàng)。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃并 抽查中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各 3份。 病區(qū)床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例低于1： ，不得分。 10 病區(qū)實(shí)有床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于 1： 。 查閱 相關(guān)材料。 無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，扣 5分；部分落實(shí)，酌情扣分。（ 65分） 《指南（試行）》的計(jì)劃和措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中） 。 現(xiàn)場 訪談主管院長及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人。 中藥飲片調(diào)劑、給付 不符合規(guī)定，每 1種扣 1分 。 10 5． 5嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》。 查閱 2020年度清潔消毒記錄并現(xiàn)場考察。 10 。 現(xiàn)場考察 。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30分鐘，每劑藥一般煎煮 2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。 5 27 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。 10 （煎藥工作量）相適應(yīng)。 現(xiàn)場考察 。 無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分，最多扣 5分）。（ 40分） 煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序， 嚴(yán)格 煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。 小包裝中藥飲片色標(biāo)和規(guī)格不符合要求，每發(fā)現(xiàn)一種，扣 1分。 10 合相關(guān)要求。 查閱小包裝中藥飲片購貨記錄、入庫清單等材料并現(xiàn)場考察。 5 ．按要求積極使用小包裝中藥飲片。 查閱中藥飲片調(diào)劑制度、處方并現(xiàn)場考核。（ 30分）（續(xù)） （包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片），嚴(yán)格處方審核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣 2分。 10 ，有保證質(zhì)量的管理制度和 設(shè)施條件。 查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。 無中藥采購制度或進(jìn)貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣 5分。 、進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定。 12 ．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 5 25 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ． 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料 。 與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 中藥飲片調(diào)劑室面積 低于 80平方米 ，扣 3分；中成藥調(diào)劑室面積 低于 40平方米 ，扣 3分；中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣 2分。 10 ，不低于 80平方米；中 成藥調(diào)劑室面積 ，不低于 40平方米。 9 ，有有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 實(shí)地考察。 15 24 五、中藥藥事管理（ 150 分） 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ． 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 查閱相關(guān)材料并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。 未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣 5 分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣 5分。（ 25分） 有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。 未按要求開展中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用工作，不得分；實(shí)施臨床路徑病種在院病歷無臨床路徑表單，每份病歷扣 2分；未執(zhí)行臨床 路徑診療方案，每份病歷扣 2分。 11 開展中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用推廣工作。 查閱相關(guān)病種診療方案及其它材料。 10 ，在臨床診療活動(dòng)中開展中醫(yī)診療方案和中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用推廣工作。 查閱相關(guān)材料。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 3分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 1分，最多扣 3分）。 15 。 現(xiàn)場訪談 3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人 1名）， 每 人訪談 1 個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談 3個(gè)病種。 15 23 療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。 查閱 3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。 未確定重點(diǎn)病種，不得分；確定的重點(diǎn)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣 5 分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，酌情扣分。 15 確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，居本?？剖罩尾》N前列。 查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場訪談并抽查 2 項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣 5分；工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分。 10 。 查閱相關(guān)材料。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)解決該病種中醫(yī)治療難點(diǎn)。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 7 ，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥ 30%。 查閱 2020年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。 5 ．有一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑并積極使用；門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例應(yīng)占 60%以上，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例應(yīng)占 30%以上。 查閱 2020年度醫(yī)院針灸科、推拿按摩科、理療康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 每少 1項(xiàng)，扣 1分。（ 10分） （以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）≥ 60種。 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá) 17 種，不得分；每少 1種，扣 1分；設(shè)備未使用，每 1種 扣 1分。 15 21 ．按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（ 15分） 現(xiàn)場考核 3 名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含學(xué)科 帶頭人或科室負(fù)責(zé)人 1名）。 用法、劑量錯(cuò)誤，每張?zhí)幏剑糠莶v）扣。 門診中成藥處方 20張 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑糠莶v）扣 。 未辨證用藥，每種扣 1分。（ 30分） 。 未成立電子病歷管理部門并配備專職人員，扣 5分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣3分。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇邸? 5 《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 8 《中藥處方格式 及書寫規(guī)范》要求。 7 體現(xiàn)理法方藥一致性。 10 。 抽查 2020年度歸檔病歷10份。 15 20 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ．嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 抽查在院病歷 6 份（原則上每個(gè)病種 2份）。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 7分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 5分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 2分，最多扣 5分） 。 10 。 查閱 3 個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。 10 ．制定并實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。 查閱繼續(xù) 教育相關(guān)文件、證書等材料并抽查住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人現(xiàn)場訪談。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每 1例扣 2分。（ 55 分）（續(xù)） ，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣 1分。 10 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。 查閱工作記錄等資料并實(shí)地考察。 每 1人不符合 要求，扣 2分。 10 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人、護(hù)士長達(dá)到相關(guān)要求。 實(shí)地考察 。 20 臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。 實(shí)地考察 。 每少 1個(gè)科室，不得分。（ 30分） .1臨床科室≥ 5個(gè) (內(nèi)科、外科等 )，醫(yī)技科室≥ 3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）。 未開展 臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 5分；現(xiàn)場考核每 1人不符合要求，扣 4分；部分符合，酌情扣分 （每人最少扣 1分，最多扣 3分） 。 15 中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。 查閱醫(yī)院培訓(xùn)制度 、工作記錄、考核材料。 15 17 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 藥知識和技能培訓(xùn)。 查閱年度工作計(jì)劃并 抽查 2項(xiàng)措施的落實(shí)情況 。 無人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 5分；部分落實(shí)，酌情扣分。（ 30分） 中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 婦科等 11個(gè)臨床科室，每 1個(gè)科室科主任不符合要求，扣 1分。婦科等 11個(gè)臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 5個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 10 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于 60%。現(xiàn)場訪談院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等的了解程度。（ 80分）（續(xù)） 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人 要經(jīng)過 中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 10個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 每 1個(gè)臨床科室不符合要求，扣 1分 。 10 （口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%。 10 訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)）的比例≥ 70%。 10 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 10 15 二、人員配備與培訓(xùn)（ 140 分） 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值 實(shí)得分 《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》。 未 開展中醫(yī)對口支援工作，不得分。 5 、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。 未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣 2分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣 3分；無確定的對口支援單位，扣 2分；無鼓勵(lì)措施，扣 3分。（ 20分） 室的中醫(yī)藥工作納 入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。 考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 10 。 10 藥特色優(yōu)勢相關(guān)指標(biāo)。 查閱相關(guān)制度、工作記錄等資料并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 10 建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵(lì)和考核制度，科室綜合 考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。 10 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施并 落實(shí)。 查閱醫(yī)院 2020年工作計(jì)劃及相關(guān)資料 ,并抽查 2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 10 劃明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。（ 10分） 查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 ,并抽查 2項(xiàng)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施的落實(shí)情況。） 四、意見和建議 五、其他 檢查評估分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫時(shí)間、專家組組長和成員簽字。 三、存在的主要問題 主要是針對八項(xiàng)重點(diǎn)工作在檢查評估中發(fā)現(xiàn)的主要問題，問題要詳細(xì)具體，表述清楚。 10 2020年全國中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng) 檢查評估工作報(bào)告提綱 一、檢查評估工作基本情況 包括檢查評估時(shí)間、檢查評估醫(yī)院名稱、專家組組成等。 2．醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃； 3．醫(yī)院 2020 年工作計(jì)劃； 4．醫(yī)院管理制度； 5．醫(yī)院科室綜合目標(biāo)考核文件； 6．對口支援協(xié)議書等對口支援工作相關(guān)材料； 7．按科室提供執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ 含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名單、臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）； 8．醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員名單、中藥專業(yè)技術(shù)人員名單； 8 藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人職稱及學(xué)歷證書； 9．醫(yī)院護(hù)理人員名單、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的護(hù)理人員名單；有關(guān)培訓(xùn)證明材料； 10．領(lǐng)導(dǎo)班子人員名單及