ci術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后-文庫(kù)吧資料
2025-05-16 23:49本頁(yè)面
【正文】 ① 抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。 低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬軌蛞饍?nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物 (TFPI)，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子 Xa并抑制組織因子 TF因子 Ⅶ a的復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過(guò)程，另外。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶 (Ⅱ a因子 )活性較普通肝素低。 ? 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但 個(gè)體差異較大 ? 應(yīng)用時(shí) 需監(jiān)測(cè) APTT或 ACT，通常將 APTT延長(zhǎng)至5070秒（ 800~1000U/h） ? 停用肝素后出現(xiàn) 反跳 現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應(yīng)用 37日，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程 肝素（ Heparin） 低分子肝素（ LMWH） 低分子肝素（ LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在 40006000之間，實(shí)際上，UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來(lái)自于 LMWH的結(jié)合力較低。 ④與此同時(shí)，肝素從肝素、 AT III 、凝血因子的復(fù)合物中解離出來(lái)。 ③ AT III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了 AT III與因子IIa、 IXa、 Xa、 XIa和 XIIa的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)1000倍，形成肝素、 AT III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個(gè)步驟： ① 肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 抗凝藥 肝素（ UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來(lái)源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(202140000)。現(xiàn)有的 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑對(duì)于不常規(guī)行早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的 ACS患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不明確。 ? 越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。 “ 阿司匹林與氯吡格雷抵抗 ” 正在成為研究的焦點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)血小板功能的試驗(yàn)，研究及確定 “ 生化性抵抗 ” 與 “ 臨床抵抗 ” 的關(guān)系。 替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點(diǎn) ? 血漿清除率 ?無(wú)性別差異 ?年齡：＞ 65歲者比 ≤65歲者低 19~26% ?種族：不同種族之間無(wú)差異 ?肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無(wú)明顯區(qū)別 ?腎功能不良：肌酐清除率＜ 30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞ 50%）；替羅非班可被透析清除 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 替羅非班的不良反應(yīng) ? 出血和血小板減少 多項(xiàng)研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見(jiàn)。另外該藥可能造成血小板計(jì)數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。還增加病死率。 GP II b／ IIIa受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小板減少癥，沒(méi)有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這在理論上可以引起變態(tài)反應(yīng)、對(duì)阿昔單抗的中和及血小板減少癥。 ? 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能 不可逆地 抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而 部分抑制 血小板聚集 。 ? 所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖蛋白 Ⅱ b／ Ⅲ a受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個(gè)整體。 抗血小板藥物及其作用機(jī)制 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 凝血酶 膠原 5羥色胺 腎上腺 素 活化的血小板 COX 抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 塞氯吡啶 /氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受體 血小板活化 磷酸二酯酶抑制劑 P2Y12受體拮抗劑 普拉格雷 阿昔單抗 替羅非班 依替巴肽 GPⅡ b／ IIIa受體拮抗劑 ? 血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白 Ⅱ b和Ⅲ a結(jié)合成 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。 ? 一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測(cè)定血小板功能界定的 “ 氯吡格雷抵抗 ” 者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒(méi)有達(dá)到它的藥理學(xué)效果的患者 (用血小板功能試驗(yàn)界定 )和 “ 治療失敗 ” (接受氯吡格雷治療的患者有 “ 再發(fā)事件 ” )。 ADP受體拮抗劑－氯吡格雷 首負(fù)荷 300mg，以后每日 75mg維持 臨床評(píng)價(jià)： ? 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； ? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久 , 通常停藥后再持續(xù)710天。也正是基于上述發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確的周圍動(dòng)脈疾病。 ? 噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜。 噻吩吡啶類 ? 噻吩吡啶類對(duì)血小板 ADP受體 P2Y12修飾的不可逆性，對(duì)抗 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。 ? 血小板與外源性 TXA2的合成，依從性差，劑量不足，共存的其他疾病及吸煙等。 阿司匹林抵抗： 阿司匹林抵抗的可能機(jī)制： ? 阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機(jī)制中的一種。 對(duì)于阿司匹林抵抗的確切定義尚無(wú)定論，但通過(guò)多方面報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)目前有以下兩種： ①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。 ? 劑量： 50150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～ 100mg／ d作為長(zhǎng)期治療 )才是最為合理的策略 —— 療效最大，毒性最小。 阿司匹林： ? 抗栓作用的有效性和安全性已經(jīng)從約 70個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn) (包括 115 000例有不同動(dòng)脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者 )的分析中得到了充分的證明。 沒(méi)有血小板激活，就沒(méi)有血栓形成 抗血小板治療：是 ACS的首要治療措施之一。 Hoffmann R et al. Circulation. 1996。 ? 基于上述機(jī)制，近年來(lái)最為引人注目的 PCI圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白 Ⅱ b／Ⅲ a抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。 ? 血小板血栓不僅參與手術(shù)期，而且參與和術(shù)后血管再閉塞的發(fā)生。 ? 冠狀動(dòng)脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引起血小板聚積和不同
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