【正文】 院的臨床路徑管理 工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。 十二、臨床路徑管理委員會(huì) （一）組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（副院長 副主任醫(yī)師） 委 員： XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） 秘 書： XXX（兼） （二）臨床路徑 理委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 ，使員工知曉診療技術(shù)操作需要授權(quán)的項(xiàng)目，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù) 25 人員實(shí)施醫(yī)療診療技術(shù)操作必備資質(zhì)和權(quán)限的意識(shí)。 、法規(guī)及規(guī)章制度要求，負(fù)責(zé)制定和定期更新授權(quán)項(xiàng)目及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄 ，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行能力評(píng)價(jià)及再授權(quán) 。 設(shè)辦公室在 醫(yī)務(wù)科 ，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)會(huì)議事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作及醫(yī)師資格與分級(jí)授權(quán)的監(jiān)管工作。 。至少每二年對(duì)醫(yī)師（特殊專業(yè)操作人員）進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不隨職稱晉升而變動(dòng)。 衛(wèi)計(jì)委有關(guān)要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。 主 任： XXX 成 員： XXX （由各科室質(zhì)量管理小組成員組成），負(fù)責(zé)本科室內(nèi)申報(bào)授權(quán)資格及權(quán)限的現(xiàn)場(chǎng)審查、人員資質(zhì)審核及評(píng)估，提出評(píng)審意見，協(xié)助對(duì)超權(quán)限實(shí)施醫(yī)療技術(shù)診療操作的事件的調(diào)查及處理。 十一、 醫(yī)院授權(quán)委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長 副主任醫(yī)師） 副 主任： XXX（副院長 副主任醫(yī)師） 委 員 ： XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長 主治醫(yī)師） XXX（辦公室主 任 護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） 秘 書： XXX（兼） （二） 委員會(huì)下設(shè)辦公室及各科室評(píng)審小組，組成人員如下： （設(shè)在 醫(yī)務(wù)科 ），作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 5. 協(xié)助有關(guān)部門做好保密工作。 23 3. 組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施，確保各類安全設(shè)施完好。 （四）工作職責(zé) 1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。 8. 完成黨政領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)機(jī)關(guān)交辦的其它工作事宜。 6. 加強(qiáng)橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)和理順工作關(guān)系。 4. 做好各種數(shù)據(jù)、信息的收集和反饋工作，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。 2. 負(fù)責(zé)本單位安全管理工作規(guī)劃、工作計(jì)劃和各種安全應(yīng)急預(yù)案的制定。辦公室設(shè)在 醫(yī)院辦公室 。 8. 處理院長委托的其他學(xué)術(shù)任務(wù)。 6. 審議有關(guān)重大獎(jiǎng)勵(lì)的評(píng)審辦法 。 4. 提出學(xué)術(shù)活動(dòng)規(guī)劃或建議，組織、協(xié)調(diào)和推動(dòng)全院的學(xué)術(shù)活動(dòng) 。 2. 審議醫(yī)院中長期科技發(fā)展規(guī)劃 。必要時(shí)主任可根據(jù)具體情況臨時(shí)召開 會(huì)議。 4. 學(xué)術(shù)管理委員會(huì)對(duì)審議的事宜，一經(jīng)形成決議應(yīng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，如遇重大變更或較特殊情況，院長有否決權(quán)。 3. 在開展學(xué)術(shù)活動(dòng)中，應(yīng)實(shí)行普及與提高相結(jié)合，基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療、預(yù)防實(shí) 21 踐相結(jié)合，開展中西醫(yī)結(jié)合，樹立為人民服務(wù)的醫(yī)學(xué)道德，實(shí)事求是的良好學(xué)風(fēng)。是院長領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院管理建設(shè)規(guī)劃等方面協(xié)助院長對(duì)醫(yī)院實(shí)施學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù) 科 。 、心理學(xué)、論理學(xué)方面專家參加，以提高其結(jié)構(gòu)的科學(xué)性，合理性和工作的公正性。 、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)班 、講座、案例分析 或研討會(huì) ， 定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn) ， 提高全員倫理水平和醫(yī)德修養(yǎng)，服務(wù)于病人。 ，審查項(xiàng)目實(shí)施期間所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。 （四）工作 職責(zé) ， 審核涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)療科技行為的項(xiàng)目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。 。 、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識(shí)為工作 目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。 以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫(yī)學(xué)國際組織理事會(huì)及世界衛(wèi)生組織的有關(guān)文獻(xiàn)為指導(dǎo)原則，并受中國有關(guān)法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。 （三） 工作制度 ， 本醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫 19 理決策和咨詢。 八、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（副院長 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（辦公室主任 護(hù)師） XXX（工會(huì)主席） 委 員： XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長 主治醫(yī) 師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） （社區(qū)主任） （律師） 秘 書： XXX（兼） （二） 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)下設(shè)辦公室 ， 作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)倫理審核的日常管理工作。 9. 組織開展臨床輸血科學(xué)研究工作，提高輸血整體科學(xué)研究水平，鼓勵(lì)、促進(jìn)臨床用血新技術(shù)的推廣和探索性研究。 7. 監(jiān)督和檢 查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作。 5. 監(jiān)測(cè)血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性， 評(píng)估輸血病例質(zhì)量。并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。 2. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。 7. 指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。 5. 組織分析、評(píng)估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例 。 3. 每年至少組織 1 次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班 。 主 任： XXX 成 員： XXX （三） 工作制度 1. 嚴(yán)格執(zhí)行國家在輸血方面的法律和法規(guī)，不斷提高醫(yī)院輸血管理水平。 七、 輸血管理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（副院長 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師） 委 員 ： XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） 17 XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） 秘 書： XXX（兼） （二） 輸血管理 委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 10. 促進(jìn)臨床藥學(xué)工作開展、組織處方點(diǎn)評(píng)。 8. 指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥 。 6. 審查藥品采購計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案 。 4. 根據(jù)國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊(cè)，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種 。 2. 監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定 。 7. 藥事管理委員會(huì)應(yīng)注意收集臨床用藥中的反饋信息，及時(shí)研究處理藥療事故、藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其他醫(yī)療用藥的重大問題。 5. 檢查病區(qū)藥品管理消耗情況以及藥械科藥劑質(zhì)量情況。 4. 藥事管理委員會(huì)定期審議和監(jiān)督檢查本院藥品的購進(jìn)和使用，藥品年度預(yù)算及其執(zhí)行情況。 2. 根據(jù)《國家基本藥物》、《國家醫(yī)療保險(xiǎn)用藥》和《 OTC 藥品》等相關(guān)目錄，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，定期修訂本院《基本 用藥目錄》（每年一次）藥品品種范圍。辦公室設(shè)在 藥劑科 。 （四）工作 職責(zé) 、標(biāo) 準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； ，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； ，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； 、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； ，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； ，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； 。 8. 研究制定或修改本院醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊傳染性疾病流行應(yīng)急預(yù)案。 6. 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生學(xué)要求，從預(yù)防與控制醫(yī)院感染的角度對(duì)醫(yī)院的改、擴(kuò)建和新建項(xiàng)目、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出建設(shè)性意見。 14 4. 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，對(duì)其工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等政策法規(guī)，依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。辦公室設(shè)在 醫(yī)院感染管理科 。 (3) 教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。 5. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 (1) 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。 (2) 制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。 3. 醫(yī)技科室責(zé)任 認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。 ④實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。 ②督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。 ③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。 (2) 護(hù)士的責(zé)任 ①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。 12 ②認(rèn)真書寫（記錄）病案。 (7) 開展隨訪工作。 (5) 按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。 (3) 嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。 1. 掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任 (1) 準(zhǔn)確使用病案號(hào)。 （五）各 科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任 病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。 5. 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 3. 組織人員病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。 6. 負(fù)責(zé)工作規(guī)劃、年度工作計(jì)劃的制定，做好年終工作總結(jié)。 4. 病案管理委員會(huì)成員要帶頭遵守《科學(xué)技術(shù)檔案管理?xiàng)l例》和醫(yī)院病案管理借閱制度。 2. 醫(yī)務(wù)科是病案管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量，“病歷質(zhì)量考核組”、“護(hù)理質(zhì)量考核組”的考核工作。辦公室設(shè)在 信息科 。 7. 學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好護(hù)理科研工作。 10 5. 定期組織護(hù)理專家及管理人員對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論，分析和講評(píng)，提出 整改意見與防范措施。 3. 根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。 （四）工作職責(zé) 1. 在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理。 6. 負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因并判定其 性質(zhì)，提出處理意見。 4. 制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時(shí)總結(jié)、反饋，不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。 2. 確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) （一）組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（副院長 副主任醫(yī)師） 9 副主任： XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） 委 員： XXX（外科護(hù)士長 護(hù)師） XXX（內(nèi)科護(hù)士長 主管護(hù)師） XXX（婦產(chǎn)科護(hù)士長 護(hù)師） XXX（ ICU 護(hù)士長 主管護(hù)師） XXX（手術(shù)室護(hù)士長 主管護(hù)師） XXX（急診科護(hù)士長 主管護(hù)師） XXX（供應(yīng)室護(hù)士長 主管護(hù)師）