【正文】 院感染暴發(fā)事件的防治工作。 當(dāng)發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)；醫(yī)院應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定 報(bào)告的控制。減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報(bào)告疾控中心。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報(bào)告，在住院病例首頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)院感染名稱(chēng)，同時(shí)準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)送院感辦。 對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。 對(duì)供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)真空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋 BD 監(jiān)測(cè)。每月（季）將監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的 應(yīng)急方案。 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。 建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。重點(diǎn)部門(mén)成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開(kāi)展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。 醫(yī)院感染管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。 定期對(duì)貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。 督促檢查科室運(yùn)送的包裝物或容器的封口是否符合要求。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類(lèi)別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接，認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)療廢物交接本及運(yùn)送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。 醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé) 按規(guī)定的工作時(shí)間堅(jiān)守崗位。 開(kāi)展醫(yī)院感染病 原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)調(diào)配各類(lèi)藥物。 及時(shí)為臨床提供抗感染藥物各類(lèi)信息。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。 監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。 總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送、處理工作。 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 發(fā)生醫(yī) 院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。 護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。、 嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例 ，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，協(xié)助查找感染源、感染途徑。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。 每月 1— 2 次對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時(shí)記錄。 對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室在本科開(kāi)展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)復(fù)測(cè)。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。 了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。 負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測(cè)和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)院感病例，自查并分析本科漏報(bào)情況。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。 組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。 11. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 7. 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。 5. 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 3. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員主要職責(zé) 1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 每月將質(zhì)控小組開(kāi)展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。 每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。 指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無(wú)菌操 作技術(shù)和消毒隔離制度。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 10. 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染 管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并以書(shū)面形式向全院通報(bào)，同時(shí)按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。 8. 定期開(kāi)展全院各級(jí)各類(lèi)工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。 6. 對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查 分析，提出控制措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 4. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)采取控制措施并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 2. 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。 醫(yī)院感染管理辦公室工作制度 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。每年度召開(kāi)會(huì)議二次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作情況，找出存在問(wèn)題的根源，及時(shí)制定控制措施，組織落實(shí)。 對(duì)使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實(shí)施。 (三 )沖洗后應(yīng)用 75％乙醇或者 0． 5 碘伏消毒，并包扎傷口；暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 四、暴露后的局部處理及預(yù)防措施為： (一 )立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 (三 )嚴(yán)密防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給 SARS 病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。 (二 )加強(qiáng)防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診的工作人員： SARS 病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。 三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)分級(jí) (一 )基本防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。基本特點(diǎn)： (一 )既要防治血源性疾病的傳播，也要防治非血源性疾病的傳播； (二 )強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防治疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人； (三 )根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離 、空氣隔離和微粒隔離。每次看過(guò)病人后要認(rèn)真做好手的消毒 (詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員手的消毒 )。 九、傳染病人做完 B 超后，其探頭應(yīng)用消毒劑擦拭消毒后，再做其他人檢查。 七、對(duì)可以收治的傳染病病人，傳染病房應(yīng)按照傳染病的分類(lèi)進(jìn)行專(zhuān)病房收治、分類(lèi)處置，防止交叉感染。 五、認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門(mén)對(duì)傳染病管 理的流程，按照污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的要求做好管理。 三、各科室發(fā)現(xiàn)傳染病患者，要及時(shí)做好消毒隔離工作，要根據(jù)傳染病的種類(lèi)的不同，采取不同的消毒方法，及時(shí)切斷傳播途徑，防止疫情蔓延。 二、進(jìn)入人體無(wú)菌組織和器官的醫(yī)療用品必須做到一人一用一滅菌。垃圾場(chǎng)管理人員在集中上繳市無(wú)害化中心醫(yī)療廢棄物時(shí)，管理人員要讓接收人在轉(zhuǎn)送聯(lián)上簽字，并對(duì)其聯(lián)保存 3 年。 八、藥物性廢物如抗生素、抗癌類(lèi)、免疫抑制類(lèi)的包裝應(yīng)嚴(yán)密不得撒露，包裝袋表面要標(biāo)明盛裝內(nèi)容。 七、損傷性廢物：注射針頭、頭皮針在市無(wú)害化中心收購(gòu)使用后的注射器、輸液器的同時(shí)一起收購(gòu)。傳染科垃圾用雙層塑料袋包裝。指派專(zhuān)人每日與光華垃圾運(yùn)送人員進(jìn)行交接，在送醫(yī)療廢棄物前，科室應(yīng)先填寫(xiě)好醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)送單，填寫(xiě)時(shí)要項(xiàng)目齊全，字跡工整一式 2 份，所有登記資料至少保存 3年。不得轉(zhuǎn)送沒(méi)有標(biāo)識(shí)的醫(yī)用垃圾。 二、具體監(jiān)督由總務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 四、實(shí)施情況或出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)即時(shí)向醫(yī)院感染管理科反饋。使用時(shí)可按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。監(jiān)測(cè)方法：按濃度試紙測(cè)定法進(jìn)行。 九、藥劑科負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 七、有條件的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌 (如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌 (VRSA)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌 (VRE)等 )的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。 四、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率 (血、痰、尿、膿、咽拭子等的涂片或培養(yǎng) )，深部感染應(yīng)送厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物； 五、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀(guān)察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 二、藥劑科與醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織全院有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，定期或不定期對(duì)全院使用抗感染藥物進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢(xún)工作。感染管理科每季度檢查一次。 八、各使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、使用方法、使用中的注 意事項(xiàng)；掌握使用濃度 (強(qiáng)度 )、時(shí)間、影響消毒滅菌效果因素等。 七、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 五、藥劑科負(fù)責(zé)消毒劑成分的測(cè)定及質(zhì)量把關(guān)。供貨方應(yīng)提供部頒衛(wèi)生許可批件及相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件，復(fù)印件加蓋持件人公章，由感染管理科監(jiān)督、檢查、審核、批準(zhǔn)后購(gòu)入。 二、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床需要寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告，向院長(zhǎng)提出申請(qǐng)使用。 七、用品用后禁止重復(fù)使用和回流 市場(chǎng)。 五、用品存放通風(fēng)干燥陰涼室內(nèi)物架上，嚴(yán)防用品包裝破損、失效、霉變，嚴(yán)禁不合格用品發(fā)放使用科室。 三、供應(yīng)室負(fù)責(zé)每一批一次性注射用品的熱源監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄，進(jìn)入我院每 批次一次性使用注 (射 )輸 (液 )器用品 5 一 10 副，均應(yīng)附上供貨單位質(zhì)檢報(bào)告復(fù)印件，復(fù)印件加蓋持件者公章，由醫(yī)院感染管理科備案。 二、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品統(tǒng)一由設(shè)備科采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品， 必須取得省級(jí)以上藥監(jiān)部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)用合格產(chǎn)品。 五、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。消毒首選物理方法，不能用物理方 法消毒的物品選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)消毒或滅菌處理。 醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人 體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 三、每月底消毒滅菌環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告以書(shū)面形式反饋于各科室。 二、當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)是，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 參照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》 (試行 )，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境消毒滅菌監(jiān)測(cè)質(zhì)量。當(dāng)檢查超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。 八、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān) 測(cè)。 六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡 (如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )，活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的 自然菌應(yīng)減少 90． 00％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 99． 90％。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。 三、還氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān) i 貝 9，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)