【正文】 （ 1）認真執(zhí)行手術及有創(chuàng)操作分級分類管理規(guī)范，嚴禁超越權限實施手術； （ 2）應有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g的圍術期控制方案； （ 3）擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見，手術方案有上級醫(yī)師審批意見； （ 4）重大手術須經會診討論決定手術方案和時機； （ 6）致殘手術須報請 醫(yī)務處 批準和備案； （ 7）嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度； （ 8）當日術前術后 病人 應有書面交班； （ 9）術者及麻醉師手術前一日查看 病人 ，檢查術前準備情況； （ 10） 甲乙類 手術必須實施術中監(jiān)護； 18 （ 11）術中更改手術方案或 出現(xiàn)緊急情況，應報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報 病人 家屬簽字認可； （ 12）擇期手術住院 5 日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施； （ 13）傳染病 病人 手術應嚴格實行隔離措施； （ 14）手術后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術室或 ICU 穩(wěn)定生命體征后方可送回病房； （ 15）按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄； （ 16）禁止擅自實施非本專科手術； 圍術期管理規(guī)范 （ 1）術前診斷明確； （ 2）術前完成下列檢查； 血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、心電圖、胸片、 B 超以及專科特殊檢查。 急會診未在 10 分鐘內到達； 急會診登記本時間記錄未具體至分鐘； 普通會診未在 48 小時內完成； 有醫(yī)囑無會診記錄單。 檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者， 患者應根據醫(yī)囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結果。 1術后 3 天內無連續(xù)病程錄 ， 每天至少 1 次記錄有關患者術后情況的病程記錄。 1手術記錄 不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本無數目、無去向，術中出血量、輸血量 記錄不具體。 1 進行各類穿刺、插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。 主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查 房意見。 患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。 病情變化時 未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等 ， 或采取了相應的措施而沒有記錄。 治療 不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。 【病程記錄】 對患者應按規(guī)定時間記錄病情，具體詳見核心制度。 初步診斷書寫 注意疾病名稱規(guī)范以 ICD10 為標準，不得臆造疾病名稱。 體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性 體征。 項 目 缺 陷 內 容 扣分標準 病 程 記 錄 與 護 理 文 件 （ 36）缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄 3 （ 37）缺重要治療措施的記錄 3 （ 38）缺搶救病人的搶救記錄 10 （ 39）確診或治療 困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷 （ 40）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷 （ 41）缺手術病人的手術記錄 重度缺陷 （ 42）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷 （ 43）缺術后 3 天內上級醫(yī)師查看病人的記錄 3 （ 44）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與 治療 重度缺陷 （ 45）慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護記錄 5 （ 46）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷 （ 47）缺傳染病疫情報告記錄 2 （ 48）病程記錄與護理記錄不一致 2 （ 49）醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名 2 知情同意書 （ 50）缺特殊檢查〈治療 〉 同意書或缺患者 (近親屬 )簽名 重度缺陷 （ 51）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者 (近親屬 )簽名 重度缺陷 （ 52）特殊檢查 (治療 )、手術 同意書等缺談話醫(yī)師簽名 重度缺陷 （ 53）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件 重度缺陷 （ 54）將特殊檢查 (治療 )、手術同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式 10 （ 55）病?；颊邿o書面病危通知書 5 9 附件 2 病歷具體 檢查標準 【入院記錄】 主訴與現(xiàn)病史不符，不能導致第一診斷。 ，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分數和重度缺陷數及其項目序號。 、中度、不合格三級： （ 1）每份病歷扣分≤ 15 分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達 16～ 30 分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥ 31 分為不合 格病歷 。 （二）日常工作由相應職能部門具體落實 開展專題工作的調研 專項檢查工作的布置、督導 工作小結、分析及運行情況報告 起草相關文件 委員會會議的安排 并記錄 收集主管部門及臨床的相關信息 7 附件 1 江蘇省住院病歷質量判定標準 [2020 年版 ] 項 目 缺 陷 內 容 扣分標準 基 本規(guī) 則 （ 1）字跡潦草難以辨認、不能通讀 重度缺陷 （ 2）有兩處以上明顯涂改 重度缺陷 （ 3）有證據證明病歷記錄 系拷貝行為導致的原則性錯誤 重度缺陷 （ 4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認 重度缺陷 （ 5）病歷眉欄填寫不完整 1 （ 6）表格病歷填寫有漏項 2 （ 7） 使用無電子簽名的計算機 Word 文檔打印病歷 重度缺陷 病案首頁 （ 8）缺科主任或主（副主）任醫(yī)師簽名 2 （ 9）缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名 2 （ 10）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷 1 （ 11）入院診斷未填寫或填寫有缺陷 2 （ 12）出院主要診斷選擇錯誤 5 （ 13）藥物過敏欄空白或填寫錯誤 2 住院病歷 /入院記錄 病 史 （ 14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結合 5 （ 15）現(xiàn)病史無鑒別診斷資料 5 （ 16）疾病發(fā)展變化過程描述不清 5 （ 17）缺重要的陰性癥狀記錄 2 （ 18）既往史中缺與主要診斷相關內容 2 體格檢查 （ 19）遺漏主要陽性體征 5 （ 20）缺有鑒別診斷意義的陰性體征 3 （ 21）需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況 2 （ 22）?？魄闆r記錄有缺陷 2 診 斷 （ 23）診斷不確切、依據不充分 重度缺陷 （ 24）主次排列顛 倒 2 （ 25）其它主要疾病誤診、漏診 5 病 程 記 錄 與 護 理 文 件 （ 26）首次病程錄未在患者入院后 8h 內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽。 手術科室醫(yī)生手術操作的準入 （ 1） 手術種類 基本 ,較困難 ,困難手術 （ 2） 術者分類 明確年資 ,已完成例數 ,可以參加那種類別的手術 （ 3） 術中承擔任務分類 主刀 ,一助 ,二助等 非手術科室 : 有創(chuàng)操作準入 醫(yī)技科室 : 簽發(fā)報告資格準入 ,復查報告資格準入 四、 各類委員會 要求 （一） 在以下情況下須召開委員會工作會議 審議、制定管理方案 、 標準及檢查評估辦法。 （五） 申請開展 第二類 技術 及部分三類技術由科室向醫(yī)務處 提交以下有關材料： （具體表格可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學會網站上下載） 醫(yī)療機構基本情況 (包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等 )以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件 （由醫(yī)務處提供） ； 擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況； 擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程； 擬開展技術項目的可行性報 告； 衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。 （三） 嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫 “ 新技術、新項目申請表 ” 交醫(yī)務處 審核和集體評估。 5 （二） 由 醫(yī)療質量 管理委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。 三、 人員與技術準入 由醫(yī)務處依據衛(wèi)生主管部門相關管理與技術要求進行準入。 每次檢查前由組織檢查者制定出檢查具體方案、要求、步驟、內容、標準和檢查表格等，并負責組織檢查人員，嚴格標準，組織實施。 對檢查出的問題， 科室 應當自行組織 限期整改 。 檢查指標能量化的量化，不能量化的書面表述。 各科主任及科室 管理 小組通過查房、