【正文】 、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。 （二）間接原因。三是主廠房?jī)?nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。 造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。 寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。 77 名受傷人員中，除 1 人因傷勢(shì)過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力。 事故發(fā)生時(shí)共有 77 名受傷人員入院治療（其中 15 名為重癥）， 衛(wèi)生部門成立了一對(duì)一的醫(yī)療救治小組，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委向長(zhǎng)春派遣了醫(yī)療專家組，共有 18 名國(guó)家級(jí)專家、 52 名省市專家、 370 名醫(yī)護(hù)人員參與治療，累計(jì)會(huì)診 392 人次。 當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，共成?121 個(gè)包保安撫工作組，對(duì) 121 名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì)穩(wěn)定。 當(dāng)?shù)卣褜?duì)殘留現(xiàn)場(chǎng)已解凍、腐爛的 2600 余噸禽類產(chǎn)品進(jìn)行了無害化處理，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對(duì)土壤、水源造成二次污染。 事故中，制冷機(jī)房?jī)?nèi)的 1 號(hào)臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余 3臺(tái)高壓貯氨器、 9 臺(tái)臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲(chǔ)液氨 30 噸。在施救過程中，共組織開展了 10 次現(xiàn)場(chǎng)搜救，搶救被困人員 25人，疏散現(xiàn)場(chǎng)及周邊群眾近 3000 人，火災(zāi)于當(dāng)日 11 時(shí)被撲滅。 6 時(shí) 30 分 57 秒 ,德惠市公安消防大隊(duì)接到 110 指揮中 心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的 1 號(hào)冷庫(kù)和 1 號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠房的其余區(qū)域。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效控制。 6 月 3 日 5 時(shí) 20 分至 50 分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作（受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早 6 時(shí)上班），當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞 萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場(chǎng)人數(shù) 395 人（其中一車間 113人，二車間 192人，掛雞臺(tái) 20 人，冷庫(kù) 70 人）。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時(shí)代表賈玉山對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報(bào)酬。 。項(xiàng)目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負(fù)責(zé)建設(shè)。 。 寶源豐公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計(jì)資質(zhì)人員設(shè)計(jì)，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè) 手續(xù)。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。 寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心（建筑工程設(shè)計(jì)甲級(jí)資 質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司）。 12 月，德惠市公安消防大隊(duì)出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評(píng)定該工程消防驗(yàn)收合格”；德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對(duì)寶源豐公司工程竣工備案；德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫(kù)的《房屋所有權(quán)證》。 5 月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)》中， 項(xiàng)目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長(zhǎng)春建工集團(tuán)有限公司。4 月，長(zhǎng)春 市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計(jì)文件審查意見書》。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。 12 月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評(píng)批復(fù)。 （二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。公司有 8 名特種作業(yè)人員（其中制冷工 4 名、電工 2 名、鍋爐工 2 名）。 。 寶源豐公司與 120 名工人簽訂了勞動(dòng)用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)管理部門備案，其 余工人沒有簽訂勞動(dòng)合同。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計(jì)人員郭長(zhǎng)勇、大連市化工設(shè)計(jì)院退休職工張幸祥補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙和設(shè)計(jì)文件，大連市化工設(shè)計(jì)院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計(jì)院的出圖章。（ 3）制冷系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工情況。 事故企業(yè)共先后購(gòu)買液氨 45 噸。 制冷機(jī)房中， 1 號(hào)臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。 （ 2）制冷系統(tǒng)受損情況。螺旋速凍機(jī)和冷風(fēng)機(jī)均有大量鋁制部件。 制冷設(shè)備包括 10 臺(tái)螺桿式制冷壓縮機(jī)組、 3 臺(tái) 立方米的高壓貯氨器、 10臺(tái) 7立方米的臥式低壓循環(huán)桶（自北向南分別為 110號(hào)）等。 （ 1）制冷系統(tǒng)基本情況。 主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。 一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。 （ 5）廠房?jī)?nèi)的 配電情況。（ 4）生產(chǎn)工藝流程情況。 主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房?jī)?nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān) 規(guī)定。主廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性類為丁戊類，建筑耐火等級(jí)為二級(jí)，主廠房為一個(gè)防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。 主廠房屋頂在設(shè)計(jì)中采用巖棉（不燃材料， A 級(jí)）作保溫材料，但實(shí)際使用聚氨酯泡沫（燃燒性能為 B3 級(jí)），不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（ GB500162021）不低于 B2 級(jí)的規(guī)定；冷庫(kù)屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為 B3 級(jí)），不符合《冷庫(kù)設(shè)計(jì)規(guī)范》（ GB500722021）不低于 B1 級(jí)的規(guī)定。冷庫(kù)與速凍車間部分采用實(shí)體墻分隔，冷庫(kù)墻體及其屋面內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料（依現(xiàn)場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為 %），附屬區(qū)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區(qū)域 2 米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板（依現(xiàn)場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為 33%），吊頂至屋頂高度為 2 至 3 米不等。 （ 2）主廠房結(jié)構(gòu)情況。 （ 1）主廠房功能分區(qū)。 2021 年 9 月 18 日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》。該公司資產(chǎn)總額 6227 萬元，經(jīng)營(yíng)范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工 430 人，年生產(chǎn)肉雞 36000 噸，年均銷售收入約 3 億元。 。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。 事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)消防、制冷、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。 根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)， 6 月 5 日，成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、國(guó)家質(zhì)檢總局、全國(guó)總工會(huì)和吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6 6 月 4 日，李克強(qiáng)總理通過視頻系統(tǒng)對(duì)做好搶險(xiǎn)救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。 事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，總書 記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計(jì)救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作；查明事故原因，依法追究責(zé)任，并要深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取切實(shí)有力有效措施，堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。 3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告 吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6 （三）泰興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要在全市范圍內(nèi)組織事故警示教育，督促全市化工企業(yè)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，督促化工企業(yè)定期修編安全生產(chǎn) 管理制度與操作規(guī)程，督促企業(yè)加強(qiáng)員工崗位安全培訓(xùn)。同時(shí)揚(yáng)子醫(yī)藥應(yīng)重新對(duì)全廠的生產(chǎn)裝置進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷，開展精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確保生產(chǎn)工藝安全可靠。 （二）事故責(zé)任單位及處理建議 揚(yáng)子醫(yī)藥，員工安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促員工認(rèn)真執(zhí)行撤催化劑操作要點(diǎn)，對(duì)撤催化劑作業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)揚(yáng)子醫(yī)藥處以人民幣 35 萬元罰款。未對(duì)生產(chǎn)作業(yè)行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析并制定相應(yīng)的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé) 任，建議由揚(yáng)子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。 ，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司機(jī)修車間主任，未現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)隔絕空氣措施落實(shí)情況簽發(fā)檢維修作業(yè)票，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚(yáng)子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司“ ”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 企業(yè)檢修車間對(duì)檢修 作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，未現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)隔絕空氣措施落實(shí)情況，隨意簽發(fā)檢維修作業(yè)票；由機(jī)修工現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)、制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施，企業(yè)安全監(jiān)督措施不到位。 （二）事故間接原因 揚(yáng)子醫(yī)藥對(duì)撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨(dú)的安全操作規(guī)程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規(guī)定，人孔打開后應(yīng)對(duì)釜內(nèi)充氮?dú)狻? ：本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元。經(jīng)“ 120”隨車醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，王某某已死亡。沖洗過程中 ， 1 號(hào)氫化釜閃爆 ,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號(hào)氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。 5 月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號(hào)氫化釜撤催化劑作業(yè)。加氫 1 期 1 號(hào)氫化釜在 5 月 3 日 0 時(shí) 53 分反應(yīng)結(jié)束，經(jīng)過靜置和壓料作業(yè)，并進(jìn)行了兩次乙醇洗滌作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)提取 1 號(hào)氫化釜內(nèi)殘留部分物料，經(jīng)鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、基本情況 （一）事故單位情況 (略 ) （二）工藝及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 揚(yáng)子醫(yī)藥主要產(chǎn)品為對(duì)硝基苯酚、對(duì)氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對(duì)硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對(duì)硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對(duì)硝基苯酚；以對(duì)硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進(jìn)行加氫反應(yīng)，還原生成對(duì)氨基苯酚。事故調(diào) 查組委托專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)事故物證進(jìn)行鑒定，聘請(qǐng) 3 位專家組成專家組對(duì)事故原因進(jìn)行分析。 22”火災(zāi)事故調(diào)查組 第三篇：泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司“ ”一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告 泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司“ ”一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告 2021年 5 月 3 日 13 時(shí) 49 分左右，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司加氫車間 1號(hào)氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中發(fā)生釜內(nèi)閃爆，事故導(dǎo)致 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元。 （二）泰州醫(yī)藥高新區(qū)濱江工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促園區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大隱患排查力度，強(qiáng)化安全管理，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。 4．陳某，化工 車間氣分崗位操作工，未嚴(yán)格按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》中“待見氣后關(guān)閉脫水閥”的規(guī)定進(jìn)行脫水作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法處理。 2．韓某某，東聯(lián)化工生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作，未能安排技術(shù)運(yùn)行部對(duì)化工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》進(jìn)行審核評(píng)估，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。 （一）事故責(zé)任單位及處理建議 東聯(lián)化工，對(duì)脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位，隱患排查治 理不徹底，工藝操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)東聯(lián)化工處以罰款。 四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議 該起事故發(fā)生在鹽城響水天嘉宜“ 3 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州東聯(lián)化工有限公司“ 5 5．安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)。 4．安全教育培訓(xùn)不到位。 3．隱患排查整改不徹底。 2．操作規(guī)程有缺陷。 （二）事故間接原因 1．脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位。 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元?，F(xiàn)場(chǎng)水、氣持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示，未對(duì)周邊環(huán)境造成影響。接到報(bào)告后，市長(zhǎng)史立軍、市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)楊杰、市委常委、醫(yī)藥高新區(qū)黨工委書記張小兵、副市長(zhǎng)、公安局局