【正文】 物價部門監(jiān)督檢查合格； （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。 定點醫(yī)療機構(gòu)必須具備哪些資格和條件？ 根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》規(guī)定，以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu) ，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格： （ 1）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。確定定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵循以下基本原則：一是必須有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；二是要促進分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診體系的建立；三是要促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；四是要方便參保人員就醫(yī)并合理引導(dǎo)患者更多利用基層醫(yī)療服務(wù)；五是要兼顧綜合與專科、中醫(yī)與西醫(yī)。 取暖費等其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門規(guī)定。 基本醫(yī)療保險不予支付哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用？ 根據(jù)勞動保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。 參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。 楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 為什么要制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)？ 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè) 施標(biāo)準(zhǔn)是指可納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的，與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)的輔助性服務(wù)設(shè)施（如就診環(huán)境、病房條件等）支付標(biāo)準(zhǔn)。制定基本醫(yī)療保險診療目錄是明確基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，強化醫(yī)療服務(wù)管理的重要措施之一。 哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險《藥品目錄》？ 勞動保障部等部門頒布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第 4 條規(guī)定，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍： （ 1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品； （ 2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類； （ 3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑； （ 4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑； （ 5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)證與急救、搶救除外）； （ 6）勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。 哪些藥品可以納入基本醫(yī)療保險《藥品目錄》？ 根據(jù)勞動保障部等部門頒布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā) [1999]15 號）的規(guī)定，納入基本醫(yī)療保險《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并具備下列條件之一： （ 1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品； （ 2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品； （ 3）國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進口的藥品。 《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同），西藥和中成藥列基本醫(yī)療保險基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。國家《藥品目錄》的新藥增補工作每年進 行一次，各地不得自行進行新藥增補。 “ 乙類名錄 ” 由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家指定的 “ 乙類名錄 ” 藥品總數(shù)的 15%。確定《藥品目錄》中藥品品種時要考慮臨床治療的基本 需要 ，也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟差異和用藥習(xí)慣，中西藥并重。這類藥物可以先由職工自付一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險基金給付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。 基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險基金的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。 “ 甲類名錄 ” 的藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。 什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？ 根據(jù)勞動保 障 部等部門頒布 的 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā) [1999]15 號）的規(guī)定，基本醫(yī)療保險藥品目錄是保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險給付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。根據(jù)全國 40 多個城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費用都在 3 萬元以內(nèi)，超過 3 萬元的，只占就醫(yī)人群的不到 %。 統(tǒng)籌基金 最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 4 倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費用人群分布情況測算確定的。從全國情況看，以 1997 年 全國職工年平均工資 的 6470 元計算，5%～ 15%的起付標(biāo)準(zhǔn)就是 320～ 970 元。這是結(jié)合我國國情和各地經(jīng)驗提出的。 醫(yī)療費用，都可以由個人賬戶支付。 制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。 為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？ 所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的 “ 門檻 ” ，指在統(tǒng)籌基金支付參保職工費用前，職工個人按規(guī)定需先用個人賬戶支付或個人自付一定數(shù)額醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的一定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用， “ 封頂額 ” 以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。 第三，對符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。 其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品 目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。 參保職工就醫(yī)，如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇？ 首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可按處方到定點 零售 藥店外購藥品。同時，其個人醫(yī)療賬戶臺賬、《職工醫(yī)療社會保險手冊》由醫(yī)療社會保險機構(gòu)收回注銷。 28參加基本醫(yī)療保險的職工死亡之后其個人賬戶如何處理？ 職工個人醫(yī)療保險賬戶的本金和利息均歸職工個人所有，可以 結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 參加基本醫(yī)療保險的職工個人工作變動時需要辦理什么手續(xù)？ 參加基本醫(yī)療保險的職工發(fā)生工作變動時，由所在單位憑有關(guān)證件，攜帶《職工社會醫(yī)療保險手冊》、臺賬到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工個人醫(yī)療賬戶一經(jīng)建立，即伴隨職工一生。職工個人醫(yī)療保險賬戶應(yīng)統(tǒng)一使用由勞動和社會保障部門制發(fā)的個人醫(yī)療保險專用卡，用于記錄個人賬戶基金的變動情況。具體分開管理的方式由各地從實際出發(fā)確定。 統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理的方式，按照醫(yī)療消費和費用分布楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。在過去的試點中，采取統(tǒng)賬直通式管理的，個人發(fā)生醫(yī)療費用必須先用個人賬戶，再用本人工資的 5%，才能進入統(tǒng)籌基金支付，其結(jié)果導(dǎo)致個人不珍惜個人賬戶的積累，統(tǒng)籌基金超支過多，為保證醫(yī)療保險的支付，往往 采取 透支個人賬戶來解決統(tǒng)籌基金超支問題，造成個人賬戶空賬運行，長期以往不利于 統(tǒng)賬制度的正常運轉(zhuǎn)。統(tǒng)籌基金主要用 于住院或大額醫(yī)療費用支出，個人賬戶主要用于門診或小額醫(yī)療費用的支付；統(tǒng)籌基金和個人賬戶要分開核算、分開管理，不能相互擠占，要避免統(tǒng)籌基金透支個人賬戶。同時，這種制度模式也比較適合我國職工的社會心理。另一方面促使職工在年輕健康時，就為自己年老、有病時儲蓄醫(yī)療費，有利于建立基本醫(yī)療保險基金 積累機制，部門緩解人口老齡化對基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的壓力。 楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。但單純的社會統(tǒng)籌，其結(jié)果會導(dǎo)致個人自我約束過弱，過分依賴社會醫(yī)療保險，而不能形成有效的醫(yī)患制約。 為什么基本醫(yī)療保險制度要實行統(tǒng)賬結(jié)合？ 我國基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，是總結(jié)借鑒國外發(fā)展社會保險和個人儲蓄性保險的各自利弊，結(jié)合中國國情確立的一種有中國特色的醫(yī)療保險制度。 統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。但由于每個年齡段職工的醫(yī)療消費支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費記入每個職工 劃入賬戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。 如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶？ 按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定，個人賬戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人賬戶，單位繳費的一部分記入個人賬戶。緩繳期內(nèi)，職工的基本醫(yī)療待遇保持不變。因經(jīng)營困難或其他原因，確實無力繳費的單位和職工，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請緩繳，并提供財務(wù)報 表或簽訂暫時緩繳協(xié)議書。 楓林軒 勞動保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。個人繳費基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。 個人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何確定？ 首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個人基本醫(yī)療保險繳費率，一般為工資收入的 2%。 其次是考慮到社會醫(yī)療保險作為整個社會 保險的一部分，必須根據(jù)我國生產(chǎn)力發(fā)展水平，綜合考慮到財政、企業(yè)和個人的承受能力，綜合平衡各項社會保險的負(fù)擔(dān)水平，在漸次推開各項社會保險改革的過程中，必須對每一單項保險水平有所控制，以保證總體社會保險負(fù)擔(dān)水平與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。而要保持大致公平，籌資水平是關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。 本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。同時，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》對鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其 職工 ，允許以相對集中的方式異地參加統(tǒng) 籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，主要是考慮這部分 企業(yè) 及其職工一律對應(yīng)參加各自所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險，過于分散，存在著管理的難度，也不利于有效利用這些行業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和方便職工及時就醫(yī)。這就需要一方面轉(zhuǎn)變這些單位的思想認(rèn)識，社會保險的共濟性是維持社會保險正常運轉(zhuǎn)的內(nèi)在要求，今天效益好作些貢獻，但市場競爭是無情的，一旦效益不好的時候，就需要這種社會共濟，所以這種共濟性，既是 現(xiàn)實 的互助，也是歷史的互助。 總結(jié)過 去 養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的教訓(xùn)，一方面沒有減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，一方面共濟能力 削 弱。實 行 屬 地管理就是要改職工醫(yī)療保險由單