【正文】 成功承保了 **雙橋區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù) ， 為下階段與市醫(yī)保中心共同做好本市主城六區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)積累了經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn) 。 早在 1997年平安 **分公司就已成立了健康保險(xiǎn)部 ,2020年又成立了行業(yè)代理部 ， 專項(xiàng)針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展工作 .目前平安 **分公司已成立由總經(jīng)理任組長(zhǎng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和由行業(yè)代理部經(jīng)理為組長(zhǎng)的項(xiàng)目工作組 （ 項(xiàng)目組成員由醫(yī)學(xué) 、 法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)人員組成 ） ；而且 **市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已列為總公司大項(xiàng)目 。 到目前為止 ， 平安的健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作模式已在全國(guó)推廣 ,進(jìn)一步奠定了我司健康險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)界的領(lǐng)先地位 .到目前為止 ， 平安同各地基本醫(yī)改相配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議已在福建全省 、 河南省直 、 汕頭特區(qū)等地獲得成功 ， 積累了較豐富的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn) 。 經(jīng)過(guò)三年多的研究 、 試點(diǎn) ， 平安目前已制定出一整套獨(dú)立 45 運(yùn)作的健康險(xiǎn)專業(yè)化管理體系 ， 開(kāi)發(fā)了專門(mén)的也是目前國(guó)內(nèi)唯一的健康險(xiǎn)電腦業(yè)務(wù)支持和管理系統(tǒng) （ HBS） .。 （ 二 ） 平安在健康險(xiǎn)方面具備國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)份額優(yōu)勢(shì) 。 平安具備廣受贊譽(yù)的平安企業(yè)文化優(yōu)勢(shì) ， 具有先進(jìn)的現(xiàn)代企業(yè)管理機(jī)制 ， 也具備優(yōu)秀的人才和領(lǐng)先的技術(shù)優(yōu)勢(shì) 。 平安壽險(xiǎn) 2020年總保費(fèi)收入 ,， 壽險(xiǎn)的保費(fèi) 224億 ，增長(zhǎng)率 %， 市場(chǎng)占有率 %。 中國(guó)平安保險(xiǎn)公司自 1988年在深圳成立以來(lái) ， 發(fā)展速度一直領(lǐng)先同業(yè) ,99年即已成為全國(guó)第二大保險(xiǎn)公司 .目前業(yè)務(wù)涵蓋產(chǎn)險(xiǎn) 、 壽險(xiǎn) 、 證券 、信托 、 電子商務(wù) 、 足球等領(lǐng)域 。 在我市主城六區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)即將開(kāi)展之際 ， 特懇請(qǐng)市政府將主城六區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給我司承辦 ， 讓我司在市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中作出應(yīng)有貢獻(xiàn) 。 根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的實(shí)際情況 ， 在建立由政府有關(guān)部門(mén)組織實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí) ， 必須配套建立由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ， 形成政策性保險(xiǎn)與商業(yè)性保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系 ，解決超過(guò)基本醫(yī)療費(fèi)用限額以上的大病醫(yī)療問(wèn)題 ， 提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平 ， 維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定 。協(xié)議中未盡事宜，以中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（ A款）條款為準(zhǔn)。 十一、爭(zhēng)議處理 本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議的，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決，如雙方協(xié)商不成，雙方同意由 ______仲裁委員會(huì)仲裁或向保險(xiǎn)單簽發(fā)所在地人民法院提起訴訟。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。 41 九、協(xié)議的變更 本協(xié)議生效后，甲、乙雙方不得擅自變更，如確有不可抗拒原因需變更時(shí)，應(yīng)提前 ___天書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方達(dá)成書(shū)面一致方可變更。 乙方對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任從乙方收到退保申請(qǐng)的次日零時(shí)起終止 。 除被保險(xiǎn)人離職 、 死亡外 ， 不得退保 。 保險(xiǎn)期限內(nèi)若有部分被保險(xiǎn)人增減 ， 甲方應(yīng)提前 ___天以書(shū)面形式告知乙方 ， 乙方每季第三月對(duì)甲方提出的增減被保險(xiǎn)人的需求進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整 。 2．單證管理：甲、乙雙方在辦理高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定領(lǐng)取和使用有效保險(xiǎn)單證，并指定專人對(duì)單證進(jìn)行保管，不得轉(zhuǎn)給其它單位和個(gè)人。 五 給付范圍 本保險(xiǎn)的給付范圍與中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（ A款）條款的規(guī)定相一致。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。 （半年繳保費(fèi) =*年繳保費(fèi)、季繳保費(fèi) =*年繳保費(fèi)、月繳保費(fèi) =*年繳保費(fèi)） 三、協(xié)議期限 本協(xié)議期限為 ___年，自 ___年 ___月 ___日零時(shí)起至 ___年___月 ___日二十四時(shí)止。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。 （半年繳保費(fèi) =*年繳保費(fèi)、季繳保費(fèi)=*年繳保費(fèi)、月繳保費(fèi) =*年繳保費(fèi)） 三、協(xié)議期限 本協(xié)議期限為 ___年，自 ___年 ___月 ___日零時(shí)起至 ___年___月 ___日二十四時(shí)止。 甲方（簽章）： 乙方（簽章）： 代表： 代表： 年 月 日 年 月 日 36 ______地區(qū)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū) 甲方： ____地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 乙方：中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司 ______分公司 為幫助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù) 《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 、 《 ___地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定 》 及相關(guān)文件的規(guī)定，由甲、乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議 : 一、投保人與保險(xiǎn)人 甲方作為投保人，代表 ___地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體職 工（被保險(xiǎn)人），集體向乙方即保險(xiǎn)人辦理投保手續(xù) 。 35 十二、其他 本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。 十、違約責(zé)任 甲乙雙方應(yīng)秉承善意履行本協(xié)議，如一方因過(guò)錯(cuò)不履行協(xié)議或履行協(xié)議不符合約定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 每個(gè)保險(xiǎn)年度終結(jié)時(shí)，甲、乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，需調(diào)整時(shí)，由雙方協(xié)商同意后簽定補(bǔ)充協(xié)議。 八、就診醫(yī)院 本協(xié)議被保險(xiǎn)人就診醫(yī)院限于甲方 ____地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)院。經(jīng)乙方審核同意退保的，可按日計(jì)算退還未到期保費(fèi)。 新增人員從繳納保費(fèi)的次月起開(kāi)始享受高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其保險(xiǎn)期限為原保單剩余月份的保險(xiǎn)期限。 33 七、被保險(xiǎn)人增減管理 本保險(xiǎn)首批投保人數(shù)須在 2萬(wàn)人以上。 六、財(cái)務(wù)管理 1．帳務(wù)管理： 甲、乙雙方須設(shè)立保費(fèi)收繳的專用帳戶；根據(jù)業(yè)務(wù)臺(tái)帳記錄核對(duì)保費(fèi)收付金額，每月至少核對(duì)一次。 32 理賠申請(qǐng)材料：申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)須提供下列材料： （ 1）、疾病住院醫(yī)療證明； （ 2）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件； （ 3）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單據(jù)； （ 4）、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單； 理賠處理：乙方接到理賠申請(qǐng)，在申請(qǐng)材料齊全后，經(jīng)審核于七日內(nèi)完成理賠處理。 四、理賠處理 理賠申請(qǐng)：理賠申請(qǐng)可以由被保險(xiǎn)人本人提出，也可由被保險(xiǎn)人委托甲方提出。 協(xié)議書(shū)范本 A 31 二、保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)費(fèi) 1．保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)年度內(nèi)，對(duì)于被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍規(guī)定的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用在 ___元至 ___元的部分，由乙方賠付 ___%. 2．保險(xiǎn)費(fèi)：甲方以年繳方式（或半年繳、季繳、月繳）在 ___日前向乙方交付保險(xiǎn)費(fèi)，每人每年（半年、季、月）繳費(fèi)為人民幣 ___元。 29 其他處理 有關(guān) A款業(yè)務(wù)的計(jì)劃書(shū)、宣導(dǎo)培訓(xùn)材料、與團(tuán)險(xiǎn)系列的協(xié)調(diào)、協(xié)議內(nèi)容的最后牽頭確認(rèn)等由團(tuán)險(xiǎn)推展室落實(shí)。 原則上應(yīng)盡可能引導(dǎo)分支機(jī)構(gòu)直接與總公司健保部各專業(yè)技術(shù)系列聯(lián)系，運(yùn)行流程同前。 醫(yī)療費(fèi) (萬(wàn)元 ) 人數(shù) 總醫(yī)療費(fèi)用 (萬(wàn)元 ) ? 26 表 2 年度員工人數(shù)表 月份 人 數(shù)（單位：人） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 27 三、業(yè)務(wù)處理流程 ： 關(guān)于承保、理賠、保全等問(wèn)題的處理： 原則上各技術(shù)系列的問(wèn)題由分支機(jī)構(gòu)健保部保報(bào)總公司健保部各技術(shù)系列處理解決，如有必要，可同時(shí)報(bào)備總公司健保部團(tuán)險(xiǎn)推展室和總公司健保部部門(mén)經(jīng)理室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助解決。格式如下： 團(tuán)體健康險(xiǎn) A款業(yè)務(wù)上報(bào)單 上報(bào)機(jī)構(gòu)： 時(shí) 間： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 投保單位： 參保單位性質(zhì)： 參保人數(shù) /首批參保人數(shù)： 預(yù)計(jì)保費(fèi)： 預(yù)計(jì)簽單時(shí)間： 有否包離退人員： 起付線： 封頂線： 年齡結(jié)構(gòu)： 人 數(shù) 所占比例 18歲以下 ____人 ____% 1845歲 ____人 ____% 4564歲 ____人 ____% 64歲以上 ____人 ____% 請(qǐng)示需求內(nèi)容： 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 健保部負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 時(shí)間： 25 上報(bào)表格附件 團(tuán)體高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) A款數(shù)據(jù)收集要求 近三年的高額醫(yī)療費(fèi)用分布情況及相應(yīng)的人員變動(dòng)情況（見(jiàn)表 2） 表 1 年度醫(yī)療費(fèi)用分布表 醫(yī)療費(fèi) (萬(wàn)元 ) 人數(shù) 總醫(yī)療費(fèi)用 (萬(wàn)元 ) 數(shù)據(jù)說(shuō)明：行“ ”的“人數(shù)”指該年度的醫(yī)藥費(fèi)超過(guò) ，“總醫(yī)療費(fèi)用”指該年度的醫(yī)藥費(fèi)超過(guò) 。 在正式簽定協(xié)議，給客戶承諾以前，為控制風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范管理，按照公司健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的要求，除經(jīng)總公司健保部特殊授權(quán)的機(jī)構(gòu)核保人外，所有的團(tuán)體高額 A款業(yè)務(wù)均需上報(bào)總公司健保部團(tuán)險(xiǎn)推展室經(jīng)辦審批確認(rèn)。 二、大型企業(yè)集團(tuán)直接投保型 23 三 上報(bào)流程 一、上報(bào)原則： 以下類型業(yè)務(wù)我司目前尚無(wú)法操作，不必上報(bào)： 企業(yè)門(mén)診險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 22 接觸前準(zhǔn)備階段 初訪 再訪與提供建議書(shū) 建議書(shū)修改與促成 簽單 接觸前準(zhǔn)備 后續(xù)管理 大型企業(yè)集團(tuán)直接投保型與社保代理型銷售環(huán)節(jié)和要點(diǎn)類似，但要注意：由于大型企業(yè)對(duì)自我的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況可能比較了解，所以我司在進(jìn)行該類業(yè)務(wù)的承保時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要高，風(fēng)險(xiǎn)控制難度相對(duì)較大，在價(jià)格方面企業(yè)留給保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間相對(duì)較少，而且條件較苛刻，比較適合于采用利潤(rùn)返還型和管理型（尚未推出） A款產(chǎn)品。忌夸大或不重視。 工作要點(diǎn)： 此階段最好能與對(duì)方下文明確成立一個(gè)日常聯(lián)絡(luò)小組，指定專人，建立通暢的信