【正文】 患者糞便中致病菌作了調(diào)查，認(rèn)為在 ESBLsKp 流行的環(huán)境中，利于交叉感染 的一些操作如尿道插管、機(jī)械通氣等，與感染最為相關(guān)，且在住院過程中危險性增加。非產(chǎn) ESBLs 菌感染者細(xì)菌分離前 2 周使用第三代頭孢菌素占 %，且有 6 例第三代頭孢菌素剛開始用 1天。鑒定 ESBLs 陽性后兩周選用第三代頭孢菌素的占 %，其中 7 例還選用 2 種第三 代頭孢菌素 。 ESBLs 分離前 2 周使用第三代頭孢菌素占 %。二聯(lián)用藥占 %，三聯(lián)用藥占 %。 表 1 1999～ 2020 年產(chǎn) ESBLs 菌的檢出率 表 2 產(chǎn) ESBLs 菌與非產(chǎn) ESBLs 菌的耐藥率 抗感 染藥使用情況 42 例產(chǎn) ESBLs 菌感染者，整個住院期間使用最多抗感染藥達(dá) 24 種，最少 3 種，平均 177。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中 ESBLs 產(chǎn)生株和非 ESBLs 產(chǎn)生株對亞胺培南均高度敏感， ESBLs 產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率顯著高于非 ESBLs產(chǎn)生株（ P）。同時檢出銅綠假單胞菌 37 株，陰溝腸桿菌 8 株，真菌 35 株，其它菌 55 株。產(chǎn) ESBLs 菌感染者的住院天數(shù)顯著多于非產(chǎn) ESBLs 菌感染者（ P）。 歲， 60 歲以上占 %，住院 177。 天。 42 例中男35 例，女 7 例，年齡 177。 2 結(jié)果 一般概況 1999 年和 2020 年產(chǎn) ESBLs 菌感染者 56 例次，排除院外感染，流行病學(xué)調(diào)查 42 例，住院 48 例次。 1 材料與方法 1999～ 2020 年我院住院病人送檢的標(biāo)本，培養(yǎng)出大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌進(jìn)行產(chǎn) ESBLs 的檢測，通過查閱病歷記錄及實驗室檢查結(jié)果，詳細(xì)記錄調(diào)查表，統(tǒng)計產(chǎn) ESBLs 和非產(chǎn) ESBLs 菌感染者抗感染藥的使用。 ============================================================================================================================================ 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs 的防治對策 作者 :郭麗珍 蔣建清 楊月霞 等 來源 : 最后修改于： 2020115 超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ extended spectrumβ lactamases， ESBLs）由質(zhì)粒介導(dǎo)，可在菌株間轉(zhuǎn)移和傳播，產(chǎn) ESBLs 菌株不但對β 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物耐藥 ［ 1］ ，給臨床抗感染治療帶來很大困難。 154例中有 41名接受切開引流治療，共有 2名病患死亡。其他嚴(yán)重的併發(fā)癥包括敗血癥，頸靜脈血栓，顱神經(jīng)病變，吸入性肺炎等等。 深頸部感染是一個有致命危險的疾病，尤其在老年人，免疫力不佳者機(jī)會更是大增。住院除了抗生素治療之外，血糖的控制，傷口的照顧也很重要。癥狀不嚴(yán)重時可以先以細(xì)針抽吸，若 48至 72小時無明顯改善，或癥狀持續(xù)惡化則建議至開刀房做清創(chuàng)引流膿瘍手術(shù)。電腦斷層於臨床上較有用，可以幫助判斷感染的範(fàn)圍以及是否有膿瘍的產(chǎn)生。臨床上病人常合併有糖尿病，而有許多人是不自知的。若是有呼吸困難的狀況，則建議做氣管切開手術(shù)。 此病好發(fā)在秋冬季節(jié)，臨床上癥狀以發(fā)燒，疼痛，吞嚥困難，頸部腫脹為主。這些空間有的彼此相連，最長的範(fàn)圍還由頭顱的底部一直延伸到尾椎骨，於是就給了一些深層感染絕佳的擴(kuò)散機(jī)會。人體的頸部有許多的肌肉以及主要的幾條大血管所構(gòu)成。於是即 刻安排電腦斷層，並接受手術(shù)切開引流膿瘍，撿回了一條老命。這幾天突然頸部腫大，張口困難，並且有輕微發(fā)燒，呼吸也變的不太順暢。經(jīng)改用局麻下手術(shù)，患者在清醒狀態(tài)下與手術(shù)醫(yī)師配合，可作吞咽動作，找準(zhǔn)方向，這確不失為一個好方法。對反復(fù)久治不愈的瘺管，應(yīng)即考慮逆行造影術(shù)，對診斷可能提供一定的線索。 討論 該病例提示：要加強(qiáng)宣傳教育，有異物史者應(yīng)及時去耳鼻咽喉科就診，盡量取出異物，切勿盲目以食團(tuán)吞下之，避免并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第 10d 原瘺口部位再次出現(xiàn)紅、腫，繼之又形成膿腫，由原切口處切開引流，在控制感染后改為局麻下再次手術(shù)，術(shù)中盡可能切除形成瘺管的疤痕組織后，囑患者經(jīng)口吞下少量美蘭溶液，此時清楚地看到從左梨狀窩底部小孔流出，荷包縫扎該小孔， 7d拆線，傷口Ⅰ期愈合，于 1991 年 2 月 8 日出院。歷時 3 月左頸部創(chuàng)口縮小并形成瘺管，通過瘺管口作逆行碘油造影，顯示食管內(nèi)有造影劑。 3 天后突發(fā)高熱 39℃，左頸前疼痛，遂去本市某醫(yī)院內(nèi)科急診，給予抗菌素靜脈點滴，次日因高熱不退住院治療，頸部腫痛加重，頸前甲狀腺部位觸 痛明顯， 診斷：亞急性甲狀腺炎 ，強(qiáng)的松 15mg/d 分3 次口服，療效不佳。而為了預(yù)防再次感染， 高危險群患者需接種感冒疫苗、攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及每日適量的運動、維持規(guī)律的生活型態(tài)，除可以提高免疫能力外還可以降低感染再度發(fā)生的機(jī)率。一般在早期診斷及各科醫(yī)護(hù)人員共同努力醫(yī)治下，并給予病人家屬良好的溝通後，大部分的病患都可安然渡過危險期而有良好的愈後。對於家屬的努力給予稱贊可增加信心。 2. 適時提供生理舒適、減輕疼痛，觀察水份與電解平衡、控制血糖、心肺功能訓(xùn)練及監(jiān)控全身性疾?。粶p少壓力源與安全的需要，避免其他感染。手術(shù)後傷口換藥應(yīng)注意組織之氧合，經(jīng)常沖洗傷口至清澈為止同時清除壞死組織，且濕敷料勿緊塞傷口，以增進(jìn)組織氧合及傷口愈合，預(yù)防缺 氧而有厭氧菌產(chǎn)生再次感染。評估呼吸型態(tài)、頻率、深度、呼吸聲、頸部腫脹的大小、頸部的姿勢、頸動脈的搏動與支氣管位置等。 2. 持續(xù)評估造成呼吸道窘迫之危險因子的存在情形，如：濃稠痰液、食物或異 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 18 頁 共 45 頁 物吸入、劇烈咳嗽、頸屈曲、舌後傾、緊張、焦慮、激動及肺部續(xù)發(fā)感染。呼吸技巧的教導(dǎo)；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽和潮濕瓶的使用以減少抽痰的頻率及 所引發(fā)的劇烈咳嗽。但咽後膿瘍的病人置入管內(nèi)插管容易引起膿瘍破裂造成吸入性肺炎，故應(yīng)施行氣管切開術(shù)，并細(xì)心持續(xù)的觀察以維持呼吸道通暢。 深頸部感染之照護(hù) 主要是保持病患呼吸道的通暢。 八、治療：早期診斷可利用頸部超音波做膿瘍穿刺引流及細(xì)菌培養(yǎng)。 。以 X 光之側(cè)面影像有以下發(fā)現(xiàn)： 。 六、臨床癥狀：迅速惡化的咽喉疼痛、吞咽困難、體溫上升、呼吸困難、口水外溢、說話悶音、端坐性呼吸 姿勢等。s： feared (令人懼怕的 )、 fatal (致死的 )、fluctuantrarely (乏波動地 )。在西元 1995 年 Mosher 學(xué)者稱深頸部感染之發(fā)展如 Lincoln highway（如行走在林肯高速公路）般，在 72 小時內(nèi)，就有致命危險 。 四、傳染途徑：其中引發(fā)感染的途徑很多，因牙齒疾病引起的占 60%為最常見、有 30%為呼吸道感染（如：急性扁桃腺炎，咽炎）， 27%為吞食異物造成食道損傷所致。若患有糖尿病者常合并有顆粒性自血球低下之病源菌為克雷白肺炎球菌 (Klebsiella pneumonia species)。范圍包括顱底部（頭頸後上端凹陷處）深到橫膈（胸腔與腹腔交接處），內(nèi)含有神經(jīng)、血管、臟器、食道等。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 15 頁 共 45 頁 深頸部感染的相關(guān)概念 一、定義：頸部深層筋膜感染。像一般人常見的感冒、牙痛、扁桃腺炎等，皆可因適當(dāng)?shù)闹委熢诙虝r間內(nèi)痊愈；但對於患有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病或免疫能力較差者，如癌癥，若未在 72 小時內(nèi)有效控制炎癥，則容易引起頸部深層的筋膜感染（統(tǒng)稱：深頸部感染）。 對于頸淋巴結(jié)核，應(yīng)注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進(jìn)行治療。喉癌引起的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療效果欠佳，應(yīng)及時行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 14 頁 共 45 頁 涎腺來源及神經(jīng)源性良性腫瘤宜經(jīng) 頸側(cè)途徑摘除腫瘤，以便明確頸動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)之位置，避免剝離腫瘤時誤傷。 根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療： 頸部鰓裂囊腫，甲狀舌管囊腫或瘺管，應(yīng)手術(shù)治療。腫瘤生長緩慢，循動脈擴(kuò)展，可達(dá)到 2— 6CM，腫瘤多呈圓形或橢圓形，實體有包膜，多發(fā)生在單側(cè)，病程可達(dá) 5— 7 年，腫瘤可壓迫神經(jīng)如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等。 2．神經(jīng)源腫瘤：頸部神經(jīng)源腫瘤以神經(jīng)鞘瘤常見，發(fā)生在咽旁頸側(cè)，呈單發(fā)、無痛腫塊，較硬，可能來自交感神經(jīng)舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)或頸叢膈神經(jīng)的鞘膜細(xì)胞。 1組織細(xì)胞增生癥：屬非感染性或脂代謝障礙所引起的組織細(xì)胞異常增生，臨床分三型，即嬰兒型，兒童型圾嗜酸細(xì)胞肉芽腫，其中嬰兒型最常見頸部淋巴結(jié)，兒童型較輕。 甲狀腺炎：甲狀腺炎有三種類型：（ 1）急性化膿性甲狀腺炎，多屬于繼發(fā)，腺體腫脹、有壓痛、反射性耳痛和壓迫氣管癥狀；（ 2）亞急性甲狀腺炎，又稱肉芽腫性甲狀腺炎，常發(fā)生于上感或流行性腮腺炎，可能是病毒感染，引起腺組織炎性異物性瓜，除炎性細(xì)胞浸潤外，有含膠性顆粒巨細(xì)胞；（ 3）慢性炎癥是一種自體免疫病，血液中抗甲狀腺球蛋白自體抗體增高，肺組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成濾泡，腺體彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)較硬。 肉樣瘤病：又稱類似結(jié)核病變，組織內(nèi)出現(xiàn)巨細(xì)胞上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，但不發(fā)生干酪性變，找不到結(jié)核菌，病變組織可漸代以纖維化和透明變性，呈慢性過程，急性發(fā)作時，有疲乏、發(fā)熱、淋巴結(jié)及肝脾腫大，但可自行消退。全身淋巴 結(jié)腫大，可累及頸部，血清瓜陽性 /。其他白血病亦可有頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)予以鑒別。 慢性淋巴炎：結(jié)核性淋巴結(jié)炎多發(fā)生在青年，淋巴結(jié)腫大，有淋巴結(jié)周圍炎，多個淋巴結(jié)粘連，干酪性變后，有波動感，破遺后成膿瘺及瘢痕形成。 耳源性頸部膿腫：有中耳炎乳突炎史，感染在乳突尖端于二腹肌下擴(kuò)散，形成頸深部膿腫。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 11 頁 共 45 頁 （二）炎性腫塊 咽旁膿腫 屬頸深部感染，累及咽旁間隙頸動脈鞘，有咽部感染史，頸側(cè)深部疼痛、腫脹、發(fā)熱。 喉囊腫 胚胎 2 月時，喉室頂有囊向外膨出，后漸消失，若殘存并擴(kuò)大，則形成含氣囊腫，可限于喉內(nèi)或穿過甲狀舌骨膜至喉外、頸部皮下，囊壁為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，啼哭或吹奏樂器時喉內(nèi)加壓，使膨脹，頸 部形成柔軟腫塊，皮膚完整，腫物可被壓縮， X 線片顯示含有氣體。正常導(dǎo)管消失，若導(dǎo)管殘留上皮，即可形成囊腫稱為甲狀舌骨囊腫，常發(fā)生 在頸前正中環(huán)甲膜前，呈囊性，隨吞咽動作作上下移動，瘺管向上經(jīng)舌骨前或后，達(dá)舌根，受感染化膿后破潰，形成瘺管。 甲狀舌骨囊腫或瘺 胚胎時甲狀腺發(fā)生自舌根盲孔。若雙側(cè)開口封閉，則殘余部分形成囊腫，即鰓裂囊腫。臨床上最 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 10 頁 共 45 頁 多見系來自 II 鰓裂，外口位于胸鎖乳突肌前緣上行，在頸內(nèi)和頸外動脈之間轉(zhuǎn)向咽側(cè)，開口于扁桃體窩或咽隱窩。穿刺有黃色液體，淋巴管瘤80%發(fā)生在頭頸部，可累及唇、舌和口底，腫瘤增大可影響吞咽和呼吸。腫瘤為單葉或多房性，內(nèi)含淋巴液，囊壁有內(nèi)皮覆蓋。海綿狀血管瘤常發(fā)生在頭頸部皮下，患處稍隆起，邊界不清，質(zhì)軟、色青藍(lán)、皮膚完整、可被壓縮，多無自覺癥狀，病變可同時發(fā)生在咽喉部粘膜，色紫紅。 病因： （一）先天性原因 血管瘤 較常見的血管瘤有毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和混合血管瘤，另外血管來源的尚有血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、血管外皮瘤和動靜脈瘤等。根據(jù)頸解剖，除中央部分的頸椎、食管、喉和氣管外，尚有皮膚、頸深筋膜、頸前諸肌、甲狀腺、涎腺、頸動脈鞘及其臨近的淋巴結(jié)與穿過的神經(jīng)。重視對嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識及處理，以提高治愈率。死亡原因： 2 例為咽旁膿腫致頸部大血管破裂出血死亡， 1例食道周圍膿腫伴消化道大出血死亡， 1例咽旁膿腫合并糖尿病中毒性休克死亡。 50 例中21例作了膿液細(xì)菌培養(yǎng)，其中 13 例 (64%)為陽性。 ... 全文 : 2020年 05月 31 日 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2020 11 （成都）為了探討 頸深部膿腫 患者的臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、影像學(xué)及治療經(jīng)驗，研究者對 50例頸深部膿腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。 尤其見于濫用血管內(nèi)藥物時，最常見的藥物為 β 溶血素類 ... 扁桃體周圍膿腫：扁桃體周圍 膿腫是最常見的 頸深部感染 。正確的處理原則包括正確控制血糖、應(yīng)用經(jīng)驗廣譜抗生素（特別是抗克雷伯肺炎菌的藥物）、積極的手術(shù)治療和并發(fā)癥出現(xiàn)后的早期診斷。我們研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者的平均住院時間為 天，而糖尿病患者為 天，二者有顯著差異(p=.0001)。據(jù)推測血糖控制差的患者易于感染敗血癥，敗血癥一旦形成，進(jìn)一步加重了有害的糖代謝。最近有關(guān)糖尿病控制和感染的報道說明中性粒細(xì)胞殺菌功能受損與血糖控制差有關(guān)，有可能在血糖控制好后中性粒細(xì)胞的功能好轉(zhuǎn) 18。在我們的研究中，克雷伯肺炎菌在