【正文】 2名同志專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。 首先，該區(qū)成立技術(shù)資源中心，以各種公辦機構(gòu)為龍頭，采用機構(gòu)訓(xùn)練并指導(dǎo)輻射社區(qū)的方法，并依托良鄉(xiāng)醫(yī)院的房屋、設(shè)施和技術(shù)力量建立了區(qū)殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心，開展防盲、肢體訓(xùn)練、視力康復(fù)、用品用具服務(wù)等多項康復(fù)服務(wù)。一定意義上可以說，沒有專業(yè)人員，就沒有康復(fù)服務(wù)。不過，協(xié)調(diào)員在信息溝通、上下協(xié)調(diào)等方面發(fā)揮了一定的作用，所以，關(guān)鍵在于合理定位。多目標(biāo)的結(jié)果，是選不出合格的人才。 同時，康復(fù)服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)還存在“空洞化”問題，有場地、有網(wǎng)絡(luò)，但是沒有合適的管理人員與服務(wù)人員，現(xiàn)有人員無法勝任工作。不過，行政編制體制越到基層越少，上密下疏”，導(dǎo)致“上面千條線，下面一根針”。 22 劉華等，《北京市大興區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式探討》，中國全科醫(yī)學(xué)， 2021 年第 5 期 25 （三）行政網(wǎng)絡(luò)“上密下疏”，組織網(wǎng)絡(luò)“空洞化” 經(jīng)過十多年的組織建設(shè)，北京市各個區(qū)縣殘聯(lián)在市殘聯(lián)的統(tǒng)一指導(dǎo)下建立了以區(qū)縣殘疾人工作委員會為龍頭，以區(qū)縣殘聯(lián)為主體，以基層殘疾人組織為輻射網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)合其他部門，分工協(xié)作的一套殘疾人康復(fù)工作組織體系。 按照目前的財稅體制，地方的康復(fù)事業(yè)主要由地方財政出資，輔之以市級或國家的專項資金支持 ，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定了政府對農(nóng)村康復(fù)服務(wù)的投入。還有，所有的 職業(yè)康復(fù)站和溫馨家園都缺少運轉(zhuǎn)經(jīng)費，陷入財政窘境。 （二）經(jīng)費匱乏仍然是最大瓶頸 盡管最近幾年政府在農(nóng)村康復(fù)服務(wù)上加大了投入的力度，不過，資 金不足，經(jīng)費匱乏仍然是制約農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)發(fā)展的最大瓶頸。 看來，在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系自身的體系、體制問題尚未解決的情況下，農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)無法融入農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政撥款很少，只有通過醫(yī)療服務(wù)尤其 是收取高額藥費獲得利潤才能支付人員工資和機構(gòu)的各項開支，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法以公共衛(wèi)生服務(wù)為主體。 按照目前的政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的人事與工資都由醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）管理，所以，從屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)也成了醫(yī)院體系的附庸，其命運歸根結(jié)底是由醫(yī)院體系決定的。 第五 ，體系和體制問題。區(qū)殘聯(lián)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建立殘疾人康復(fù)檔案支付每份 120 元的建檔費。從通州調(diào)查來看，設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的康復(fù)指導(dǎo)站基本上沒有發(fā)揮作用。 第四，補償機制問題。沒有專業(yè)人力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，導(dǎo)致康復(fù)站建成后殘疾人不來活動，康復(fù)站逐漸萎縮，甚至部分站點的康復(fù)設(shè)備都無影無蹤?？祻?fù)工作是一個高技術(shù)含量較高的工作。二是人員素質(zhì)低，不適應(yīng)康復(fù)服務(wù)工作的需要。 24 第三，人才問題。按照規(guī)定，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了理療和康復(fù)設(shè)備，不過，這是作為治療設(shè)備而非康復(fù)設(shè)備購置的，也并不用于康復(fù)服務(wù)。即便這樣還未必能落腳 ——只有為私人診所帶來一定經(jīng)濟(jì)效益，個體醫(yī)生才肯讓出部分空間。另 據(jù)通州調(diào)查，村級的 康復(fù)站并沒有設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 —— 社區(qū)衛(wèi)生站責(zé)斥康復(fù)站占用了場地還沒有經(jīng)濟(jì)效益。盡管從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，三地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)站和村一級的社區(qū)康復(fù)站還存在，不過事實上相當(dāng)一部分機構(gòu)名存實亡。 從本次調(diào)查的情況看，農(nóng)村社區(qū)康復(fù)服務(wù)的用房、設(shè)備、人才、補償機制、體系和體制均沒有理順與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系。 2021 年，北京市殘聯(lián)康復(fù)辦公室還在當(dāng)年全市殘疾人康復(fù)工作計劃中提出，“農(nóng)村本著農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施整合到哪里，殘疾人的康復(fù)站點就建到哪里”的原 則，解決好在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心）建立殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)站的問題”，鮮明地提出了農(nóng)村康復(fù)工作要融入農(nóng)村衛(wèi)生的工作思路。 23 圖 5 不同年齡組的農(nóng)村殘疾人康復(fù)需求分布比例 不同年齡組主要康復(fù)需求%%%%%%%%醫(yī)療救助與服務(wù)貧困殘疾人救助與扶持輔助器具 康復(fù)訓(xùn)練 生活服務(wù)小于1 6 歲1 6 歲至6 0 歲6 0 歲以上 四、三地調(diào)研的主要發(fā)現(xiàn) 課題組通過在通州區(qū)、房山區(qū)和密云縣三地的調(diào)查研究，有以下的發(fā)現(xiàn)。見圖 5。 還有，康復(fù)需求也與年齡結(jié)構(gòu)有關(guān)。特別是在精神、智力、言語殘疾者三種類型中，老年與青少年殘疾人口的比例都不大，而勞動年齡組（ 1660 歲）的殘疾人的比例最大。見圖 4。老齡殘疾人口的殘疾類型具有一定的趨同性，主要集中于肢體殘疾、聽力殘疾和視力殘疾。 22 圖 3 北京市農(nóng)村精神、智力殘疾人社會參與度 社會參與情況%%%%%%%無障礙輕度障礙 中度障礙 重度障礙極重度障礙/ 不能完成精神、智力殘疾人其它類型殘疾人 北京市農(nóng)村殘疾人康復(fù)需求的結(jié)構(gòu)性特征，還表現(xiàn)在老年殘疾人口比 例甚高且具有明顯的群體特征上。本文計算的某項康復(fù)需求的比例 =此項康復(fù)需求的報告比例 /殘疾人總樣本數(shù)。這個數(shù)據(jù)背后，歧視精神、智力殘疾的農(nóng)村文化可能有一定的作用。 二抽數(shù)據(jù)中也證實了這一點。例如，密云縣巨各莊鎮(zhèn)巨各莊村智力殘疾兒童王寧，鄰居的大奶是其遠(yuǎn)方的一個親戚，一次王寧與她的孫女發(fā)生爭執(zhí)，大奶不由分說，將其斥責(zé)一頓，并教育自家孩子盡量不與其玩耍，久而久之，與王寧一起溝通、玩耍的小伙伴越來越少。 在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)精神和智力殘疾人的社會生活環(huán)境尤其艱難。見圖 2。而在職業(yè)安置、教育扶持等發(fā)展層次的需求上，其比例均不足 10%。 （三）北京市農(nóng)村康復(fù)服務(wù)的結(jié)構(gòu) 性分析 從二抽數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析中我們發(fā)現(xiàn)，北京市農(nóng)村殘疾人的康復(fù)需求相對集中于“醫(yī)療康復(fù)”和“貧困殘疾人救助與扶持”的需求 20。包括康復(fù)服務(wù)項目質(zhì)量不高，人才嚴(yán)重匱乏，現(xiàn)有的社區(qū)康復(fù)站、溫馨家園等康復(fù)機構(gòu)的功能受體制體系的限制未能發(fā)揮出來，教育補貼、生活補貼不足致使農(nóng)村殘疾人家庭因負(fù)擔(dān)過重?zé)o力滿足殘疾人的康復(fù)需求等等?？梢姡谵r(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域，現(xiàn)有的服務(wù)供給 遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足服務(wù)的需求。至于自計劃體制到市場體制，農(nóng)村從“五保供養(yǎng)制度”到“最低生活保障制度”，政府一貫以救濟(jì)補貼的形式幫扶殘疾人，也造成了部分農(nóng)村殘疾人以依賴政府救濟(jì)維持生存的思想和習(xí)慣。另外，農(nóng)村殘疾人若難于自立生活，就需要家庭成員予以照顧，從而拖累有勞動能力的家庭成員放棄工作機會。 其次，在貧困殘疾人救助方面，供需缺口為 ，意味著 74%的農(nóng)村殘疾人救助需求得不到滿足。隨著農(nóng)村 老齡化和空心化的問題的出現(xiàn)， 傳統(tǒng)上依賴家庭提供照護(hù)的模式難以為繼，農(nóng)村殘疾人迫切需要小商品購買、做飯送飯、陪同去衛(wèi)生機構(gòu)等小型多樣的生活服務(wù)。 首先，在生活服務(wù)上，供需缺口比例最高?，F(xiàn)在齊勇馬上就要畢業(yè)了，家里最犯愁的就是齊勇的就業(yè)問題。小學(xué)三年級的時候家長發(fā)現(xiàn) 智力水平比同齡孩子低，去兒童醫(yī)院檢查確認(rèn)后，家里給孩子辦了退學(xué)手續(xù)，同時參加密云縣城的培智班，學(xué)習(xí)一些簡單的文化知識。參見案例 4。 我們發(fā)現(xiàn)，特殊班的教育康復(fù)模式主要是給殘疾兒童提供一個托養(yǎng)場所，并沒有在提高殘疾兒童的文化水平和實際能力上下功夫。 殘疾家庭本來就比普通家庭 負(fù)擔(dān)沉重，小學(xué)再加上土政策亂收費，無疑給這些家庭雪上加霜。她的父母不想把她送到特教學(xué)校，希望在普通學(xué)校學(xué)習(xí)，能夠改善她的聽力語言能力，能夠跟普通孩子一樣上學(xué)學(xué)習(xí)。見案例 3。 20 其次是部分學(xué)校收取擇校費的土政策問題。比如，密云縣果園街道 果園 新里北區(qū)的肢體殘疾兒童于帥，上了 6 年學(xué)以后，由于體重增加，家 長沒有能力接送其繼續(xù)上學(xué)，只好輟學(xué)了。 還有，盡管“隨班就讀”對于殘疾兒童家庭而言，總成本相比特教學(xué)校低得多，應(yīng)該是教育康復(fù)的較好選擇，不過，其家庭必須支付相應(yīng)的成本如交通、照護(hù)費用等。加之殘疾兒童除了需要支付教育費用外，一定水平的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)費也是必要的。不過，我們發(fā)現(xiàn)，公立特教學(xué)校由于招生名額有限，對于入學(xué)者限定了一定的標(biāo)準(zhǔn)，而民辦特教學(xué)校由于校舍、設(shè)施都由民間自行籌集，成本遠(yuǎn)高于 公立學(xué)校，因此收費高昂。 首先是殘疾兒童入學(xué)的教育補貼問題。 教育康復(fù) 表 3 顯示，農(nóng)村殘疾人在教育康復(fù)上的供需缺口達(dá)到 。職業(yè)康復(fù)應(yīng)該像其他康復(fù)服務(wù)項目一樣，基于尊重每個人的人權(quán)和確保人人享有社會平等，并且有助于殘疾人及其家庭。 表 8 北京市農(nóng)村殘疾人受教育水平統(tǒng)計 教育程度 殘疾人 比例 健全人比例 小學(xué)及以下 58% 24% 初中程度 33% 48% 高中及以上 9% 28% 100% 100% 根據(jù)《北京市第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)》資料統(tǒng)計。在技術(shù)創(chuàng)新的時代，低教育程度的健全人往往會被市場淘汰，更何況低教育程度的殘疾人。而當(dāng)?shù)氐牡V山不招收殘疾人，女性 35 歲以下就沒有單位愿意招收了。家里主要開銷依賴其丈夫在工地當(dāng)小工的打工收入。 案例 2：密云縣巨各莊鎮(zhèn)巨各莊村 陳曉燕 今年 41歲的陳曉燕患有肢體殘疾，左腿小兒麻痹。 第三，企業(yè)挑選工人時，對于殘疾人存在著歧視意識，而且同時還摻雜著一定程度的 19根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本建設(shè)與配置標(biāo)準(zhǔn)整理。見表 7。 從客觀原因上分析，首先，農(nóng)村殘疾人在就業(yè)咨詢、職業(yè)教育與訓(xùn)練和就業(yè)安置等方面的服務(wù)非常稀少。 職業(yè)康復(fù) 根據(jù) 表 3，在就業(yè)安置與扶持上，北京市農(nóng)村殘疾人的供需缺口達(dá)到了 ，這意味著76%的農(nóng)村殘疾人就業(yè)安置需求得不到滿足。除了 為殘疾人一次性建立健康檔案外，并沒能開展其他服務(wù)。以這三地政府的經(jīng)濟(jì)實力，達(dá)到政府規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生站和康復(fù)服務(wù)站的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)并無問題，問題在于康復(fù)服務(wù)本身。 根據(jù)表 6所列北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本建設(shè)與配置標(biāo)準(zhǔn)，密云、房山、通州三地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于平均服務(wù)人口規(guī)模低于 萬人，所以屬于 C 類。 18 密云 4 18 96 房山 8 24 248 通州 6 23 83 表 6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配置標(biāo)準(zhǔn) 19 社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)站類型 服務(wù)人口規(guī)模（萬） 業(yè)務(wù)用房建筑面積（平方米） 具備功能 是否配備 康復(fù)器材 A 類 ≥ 350 基本具備“六位一體” 是 B 類 ≥ 250 基本醫(yī)療、健康教育、康復(fù)、計生、防保咨詢 是 C 類 ≥ 120 基本醫(yī)療、健康教育、康復(fù)、計生、防保咨詢 是 從表 4 看出，三個區(qū)縣中房山區(qū)的受益最大，新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 175 個，新建改建村衛(wèi)生室 210 個，基本達(dá)到了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生站點的全覆蓋的目標(biāo)。 表 4 密云、房山、通州三地社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)統(tǒng)計 17 區(qū)縣名稱 鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù) 行政村數(shù) 新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù) 改建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù) 新建、改建村衛(wèi)生室數(shù) 密云 18 366 41 45 171 房山 21 463 175 0 210 通州 10 488 43 0 0 表 5 密云、房山、通州三地社區(qū)康復(fù)資源統(tǒng)計 區(qū)縣名稱 農(nóng)業(yè)人口 18（萬） 公辦醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù) 社區(qū)衛(wèi)生站 平均服務(wù)人口規(guī)模（萬） 17根據(jù) 2021 年 3 月北京市衛(wèi)生局、發(fā)改委下發(fā)的《關(guān)于落實 1486 個村衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)計劃的實施方案》的通知整理。 我們本次調(diào)查的密云、房山、通州三個區(qū)縣新建和改建的村級衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量，如表 4 所示。 再有一個原因，是農(nóng)村康復(fù)資源中的人力資源相當(dāng)匱乏。 2021 年， 由于衛(wèi)生服務(wù)站的病源增加，服務(wù)站場地不足。當(dāng)時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開辟了 50平米的殘疾人康復(fù)活動室，配備了 15件（套）器材。在機構(gòu)必須自負(fù)盈虧的壓力下，醫(yī)院和衛(wèi)生院將業(yè)務(wù)重點放在疾病的治療上，即便按照政府的要求建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，也不能持續(xù)發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)職能，在利益誘導(dǎo)下，最終還是偏向疾病治療，而將疾病的預(yù)防和康復(fù) 服務(wù)視為可有可無、錦上添花的工作。加之在傳統(tǒng)的合 作醫(yī)療制度解體后，大部分村衛(wèi)生室私有化，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的三級網(wǎng)的網(wǎng)底瓦解，只剩下縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個層級。 問題到底出在哪里？我們認(rèn)為，根源在于農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體系和體制。 從表面結(jié)果看，目前農(nóng)村地區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)和輔助器具供給及后繼服務(wù)在數(shù)量上明顯 17 匱乏，但是根據(jù)課題組實際調(diào)查的結(jié)果，問題并不僅僅出在數(shù)量上。 表 3 康復(fù)服務(wù)供求關(guān)系表 服務(wù)項目 服務(wù)需求人數(shù) 服務(wù)獲得人數(shù) 供需比例 供需 缺口 醫(yī)療服務(wù) 1022 1097 1： 1 0 輔助器具 526 166 1： 康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù) 260 50 1： 就業(yè)安置或扶持 96 23 1： 教育費用補助 42 14 1： 生活服務(wù) 152 11 1： 貧困殘疾人救助 938 242 1： 根據(jù)《北京市第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)》資料統(tǒng)計 功能性康復(fù)（醫(yī)療康復(fù)） 殘疾人的功能性康復(fù)主要是針對于軀體功能和結(jié)構(gòu)損傷的恢復(fù)， 其中醫(yī)療服務(wù)是最基本的服務(wù)，而輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)是配合醫(yī)療康復(fù)而進(jìn)行的康復(fù)活動。貧困殘疾人救助的供需缺口為 ，這意味著農(nóng)村中有 74%的殘疾人貧困救助需求難以獲得滿足。 = 服 務(wù) 獲 得 人 數(shù)供 需 比 例 服 務(wù) 需 求 人 數(shù) = 1 服 務(wù) 獲 得 人