【正文】 《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保存。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑 。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 麻醉實(shí)施前 : 由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情 同 意、手術(shù)部位、麻醉 安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容 , 手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 實(shí)施手術(shù)安全核 查 前，參加手術(shù) 的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房 醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。 2． 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸人 。 使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) 。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 , 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 A 三查七對(duì) ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能人手 , 可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。 醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化 培訓(xùn)包括 : ?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 : 應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi) , 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有 : 法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生；事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制；度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé) , 醫(yī)學(xué)文件 (病歷 )書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及 所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 （八）、 醫(yī)院職工培訓(xùn)考核制度 1 崗前教育制度 醫(yī)院 要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。 嚴(yán) 密防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有 創(chuàng) 操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。 加強(qiáng)防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員，進(jìn)入傳染病區(qū)的 醫(yī)、護(hù)、技人員，傳染 病 流 行 期 間的發(fā)熱門診、 SARS 病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤），轉(zhuǎn) 運(yùn) 疑似 SARS 和 臨 床 診 斷 SARS 患者的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。 防護(hù)配備：醫(yī)用職業(yè)服裝、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 2．各類人員 均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。 4．處 理 后 的 污 水、污泥應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。 2．醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。 9．對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或 介人性的醫(yī)療器械 , 必須建立詳細(xì)的使用記錄。 7．醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 5．醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其他物品混放 , 不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到 臨床使用。 4．醫(yī)院在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，相關(guān)部門必須聯(lián)合進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致外。 2．醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 (五 )、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 1．醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、 消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等 , 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 (辦公室 )。 7．醫(yī) 院 使 用 消 毒 藥 械時(shí)也應(yīng)當(dāng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì) 象、消 毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。 5．醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。 3．醫(yī)院感染管理科 (辦公室 ) 負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。 （四） 、消毒藥械管理制度 1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。拖洗工具應(yīng)當(dāng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí) , 使用后應(yīng)當(dāng)先消毒、洗凈、再晾干，如有污染時(shí)應(yīng)當(dāng)先消毒。 5．手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》 (2021 年版 )及相關(guān)手衛(wèi)生規(guī)范要求。濕化瓶應(yīng)當(dāng)每日消毒更換滅菌水。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 3．化學(xué)滅菌或消毒 , 可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應(yīng)當(dāng)選擇干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀 器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％ 戊 二 醛 浸 泡滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)當(dāng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 （三） 、醫(yī)院感染的消毒隔離制度 1．醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)人人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療 用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 9．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)： 包括對(duì)空氣 、 物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí) , 應(yīng)當(dāng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液 配液口等 , 并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。 6．對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感 染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感）與 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用，制定 監(jiān)控流程與指標(biāo)。 5．有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 3．每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)當(dāng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的 10％，漏報(bào)率低于 10%。 2．醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。 9．應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理 , 并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān) 持 抗 菌藥物分級(jí)使用 。 7．醫(yī)院要規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 5．醫(yī)院要將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入科室定期醫(yī)療質(zhì)量管理 與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專 (兼 )職人員， 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 3．住院床位總數(shù)在 l00 張以上的 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī) 院感 染 管理部門。 院前急救工作制度 一、 院前急救 （一） 、醫(yī)院感染管理制度 1．醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》