【正文】 （1）醫(yī)療質(zhì)量投訴地點(diǎn)和聯(lián)系方式？答：8樓醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院部；電話 (2) 投訴醫(yī)患雙方協(xié)商解決投訴處理結(jié)束科室進(jìn)行調(diào)查后解釋、疏導(dǎo)，當(dāng)場(chǎng)處理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部科室（病區(qū)）接待患者及家屬投訴 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部調(diào)查后通知當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人共同處理填寫投訴登記表，提出投訴要點(diǎn)，當(dāng)場(chǎng)答復(fù)或預(yù)約7個(gè)工作日內(nèi)溝通，十個(gè)工作日予書面答復(fù)當(dāng)事科室組織科內(nèi)討論，五個(gè)工作日內(nèi)將討論結(jié)果及處理意見以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審專家委員會(huì)討論，根據(jù)專家委員會(huì)意見向院領(lǐng)導(dǎo)提交處理意見院務(wù)會(huì)議討論決定處理方式投訴人提出訴訟，等待法院判決委托醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院總值班批準(zhǔn)。（3）診療知情同意制度①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。A病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。2. 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。五十六、醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)1. 藥物使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。用力按：深度＞5厘米）；⑷開放氣道，判斷呼吸（8秒）；⑸人工呼吸2次，每次吹氣用時(shí)應(yīng)達(dá)1秒；⑹繼續(xù)按壓、人工呼吸（30:2）4個(gè)循環(huán)。（C：胸外按壓，A：開放氣道，B：人工呼吸。⑿密切觀察病人反應(yīng)，若有異常情況，應(yīng)先停止輸血再查原因并進(jìn)行適當(dāng)處理。⑽輸血后，血袋應(yīng)帶回病房，保留24h。⑻輸血必須過濾，以防止血液中的微聚物輸入體內(nèi)造成栓塞。⑹多次輸血病人，在配血抽血前應(yīng)核對(duì)第一次血型。⑷檢驗(yàn)科做檢驗(yàn)后，將血制品，交叉配血報(bào)告單等送至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)，正確無誤后交由手術(shù)室護(hù)士領(lǐng)回手術(shù)間。⑵術(shù)中巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同計(jì)算失血量，由麻醉醫(yī)師評(píng)估是否需要輸血。大量出血時(shí)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)輸入所需量。二、輸血量及速度⑴根據(jù)出血量、血紅蛋白、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)決定輸血量，要求血紅蛋白≥80g/L，紅細(xì)胞壓積≥30%。Q ⑶嚴(yán)重感染或燒傷：輸血有助于糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，輸入抗體可增加抗感染能力，通常采用少量多次方法。一、 適應(yīng)癥 ⑴出血：急性出血量大于全身25%或500ml者，出血是輸血的主要適應(yīng)證。五、輸血流程:臨床醫(yī)師輸血前評(píng)估→填寫《輸血申請(qǐng)單》、簽訂《輸血治療同意書》→護(hù)士采集和送檢血交叉標(biāo)本→輸血科核對(duì)、血型鑒定、交叉配備血工作→血液出庫(kù)→護(hù)士輸血→信息反饋、匯總。嚴(yán)格控制600 ml的輸血申請(qǐng)，即失血量600 ml原則上不輸血；申請(qǐng)輸血量2000ml以上，擇期手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批外，須經(jīng)輸血室醫(yī)生會(huì)診審核。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》。三、我院患者首次輸血前必須作如下檢驗(yàn) 血型、HGB、HCT、PLT、ALT、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體。二、患者或家屬簽訂輸血同意書臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時(shí)，應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。⑹新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。⑸血小板:①各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)低于50109/L的患者。③高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。⑷洗滌紅細(xì)胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。⑵懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血、適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。⑷嚴(yán)重?zé)齻∪?。⑵慢性出血?dǎo)致血色素下降至60g/L以下的病人。五十二、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士接到通知，問清：時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人數(shù)↓→↓ 急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。5. 向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。3. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。四十五、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1. 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。3. 壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每37天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。四十三、患者壓瘡防范管理1. 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)使用Braden評(píng)分表，小于12分即為高危患者。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。4. 跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。2. 責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。3. 常見危急值（詳見附件2）4. 醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護(hù)士或醫(yī)生做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。四十一、臨床“危急值”管理1. 檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。7. 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。5. 護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3. 普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。洗手六步法演示圖：四十、規(guī)范特殊藥物管理1. 放射性藥品有防護(hù)裝置。①用肘打開水龍頭，取適量的清潔劑涂擦于雙手；②掌心擦掌心摩擦；③手指交叉，掌心擦掌心；④掌心對(duì)手背，掌心擦掌背；⑤兩手互握，指背與掌心磨擦；⑥拇指在掌心中磨擦；⑦指尖磨擦掌心；⑧每一步驟時(shí)間不少1015秒，最后用流動(dòng)水沖凈，用肘關(guān)閉水龍頭；⑨用一次性使用紙巾擦干雙手。⑥脫手套之后。④接觸患者周圍環(huán)境及物品后。②進(jìn)行無菌操作之前。3. 快速手消毒劑擦手：使用六步法。三十七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1. 加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。8. 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。6. 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。4. 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2. 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。C 、口頭醫(yī)囑處理流程：1. 使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。5. 護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。按照：“核對(duì)確認(rèn)生成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。B、護(hù)士：1. 護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2. 下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。（患者安全目標(biāo)）三十四、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1. 我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：①操作名稱；②操作時(shí)間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤有無不良反應(yīng)；⑥術(shù)后注意事項(xiàng)；⑦操作醫(yī)師簽名。（3）日常病程記錄要包括：① 針對(duì)性的觀察采取的措施；② 檢查記錄處理措施與效果；③ 重要醫(yī)囑更改理由； ④ 重要事項(xiàng)告知。三十三、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（9）200元以上材料使用的知情告知。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（5）放療、化療。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。二十八、“三好一滿意”的內(nèi)容服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全管理三十二、病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保和新農(nóng)合超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。3住院患者的唯一標(biāo)識(shí)。（2）質(zhì)量與安全目標(biāo)：分級(jí)護(hù)理合格率≥90%，急救物品完好率達(dá)100%，年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0（排除標(biāo)準(zhǔn)中所及的病例），主要護(hù)理不良事件（患者跌倒、墜床、意外拔管）發(fā)生率環(huán)比下降10%，輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率下降20%，單病種健康教育內(nèi)容及時(shí)機(jī)符合率達(dá)100%（3）患者體驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：患者對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%。 二十一、護(hù)理核心制度有包括護(hù)理質(zhì)量管理制度、病區(qū)管理制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)士值班、交接班制度、護(hù)理查對(duì)制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、健康教育制度、護(hù)理會(huì)診制度、消毒隔離制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度、手術(shù)訪視制度。處方保存期限：普通處方l年，第二類精神藥品處方2年，第一類精神藥品和麻醉藥品處方3年。十八、需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范的重點(diǎn)病種包括急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加