【正文】 謝謝第五十七 頁 ，共五十七 頁 。在下腹部和下肢手 術(shù) ，幾乎可以 (kěyǐ)完全阻斷手 術(shù)創(chuàng)傷 引起 過 高的 應 激反 應 。主要通 過 椎管內(nèi)用 藥 、區(qū)域神 經(jīng)叢 或外周神 經(jīng) 干阻滯以及局部浸 潤 等方法。注： 鎮(zhèn) 靜水平： 0分 =清醒。持 續(xù) 3個月以上，可在原 發(fā) 疾病或 組織損傷 愈合后持 續(xù) 存在。ir243。 xie)！第五十六 頁 ，共五十七 頁 。)鎮(zhèn)痛的實施輕 度疼痛 中度疼痛 重度疼痛如 : 腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如 : 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如 : 開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管 (主動脈 )手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對 乙 酰 氨基酚和局麻 藥傷 口浸 潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥 ) (3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射 (PCIA)(1)對 乙 酰 氨基酚和局麻 藥傷 口浸 潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥 )和(3)外周神經(jīng)阻滯 (單次或持續(xù)注射 )或曲馬多或阿片類藥物注射 (PCIA)(1)對 乙 酰 氨基酚和局麻 藥傷 口浸 潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥 )和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射第五十五 頁 ，共五十七 頁 。多模式 (m243。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。nɡ)方法的聯(lián)合應用 ? 主要 (zhǔy224。鎮(zhèn)痛 (zh232。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于 PCEA(阿片受體激動 拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與 NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于 PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。)的聯(lián)合應用 阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合 對乙酰氨基酚的每日量 ~ g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合 兩者各使用常規(guī)劑量的 1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的 NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物 20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物 (y224。n chu225。nɡ)的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應 /副作用比。)鎮(zhèn)痛? 聯(lián)合使用作用機制不同 (b249。多模式 (m243。 常用持續(xù)外周神經(jīng) (sh233。維 持 劑 量 4~6 mL/h沖 擊劑 量 4~6 mL。ow249。n)方案藥 物 (濃 度 ) 負 荷 劑 量 Bolus劑 量 鎖 定 時間 持 續(xù)輸 注嗎 啡 (1mg/mL) 1~4mg 12mg 5~15min ~1mg/h芬太尼 (10μg/mL) 10~30μg 20~40μg 5~10min 0~10μg/h舒芬太尼 (2μg/mL) 1~3μg 2~4μg 5~10min 1~2μg/h布托啡 諾 ~1mg ~ 10~15min ~曲 馬 多 50~100mg 20~30mg 6~10min 1~15mg/h第四十九 頁 ，共五十七 頁 。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物%羅哌卡因、 %~%布比卡因、 %~%左旋布比卡因第四十八 頁 ，共五十七 頁 。 t243。nɡ)療效評估最大鎮(zhèn)痛作用 最小副作用? 副作用輕微或缺如? 病人評價滿意良 好第四十七 頁 ，共五十七 頁 。ng fēn)0~1分，無明顯運動阻滯? PCA泵有效按壓數(shù) /總按壓數(shù)比值接近 1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛 (zh232。n t242。一般沖擊劑量相當于日劑量的 1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量 持續(xù)劑量 沖擊劑量 鎖定時間第四十六 頁 ，共五十七 頁 。n)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)(b224。ow249?；疽乇ＷC術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。y242。n t242。 k242。鎖 定 時間 20~30 min最大 劑 量 12 mL/h第四十四 頁 ，共五十七 頁 。o)和阿片藥物配方 局麻 藥 /阿片 藥羅哌 卡因 ％ ~%布比卡因 %~%左旋布比卡因 ％ ~%氯 普 魯 卡因 ~%舒芬太尼 ~ 芬太尼 2~4 ug/mL嗎 啡 20~40 ug/mL布托啡 諾 10~20ug/mLPCEA方案首次 劑 量 6~10 mL。 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥(m225。 常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯 (zǔ zh236。 局部浸潤推薦 (tuīji224。)浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯 (zǔ zh236。局部 (j? 手術(shù)后 T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。? 適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。? 病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。? 適用于相應神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。)給藥? 局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等? 也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。 局部 (jx249。ndu224。 sh232。nɡ m224。n shēn)給藥口服給藥 肌肉注射給藥臨床應用? 神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制? 也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)? 用作其他給藥途徑的補充 (如預先鎮(zhèn)痛 (或多模式鎮(zhèn)痛的組份? 適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點 ? 無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用 ? 肌注給藥起效快于口服給藥缺點? 肝 腸 “首過效應 ”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一? 藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積? 注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯? 重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物? 對乙酰氨基酚、非選擇性 NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶 2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑? NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布 )、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項 ? 禁用于吞