【正文】 74,第七十五頁，共七十五頁。早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止(f225。kg1（強(qiáng)力推薦：做或不做）。白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4109/L）。ng)總結(jié),1。,內(nèi)容(n232。,第七十三頁，共七十五頁。),肯定過去，遵循循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。,第七十二頁，共七十五頁。 丹參：丹參的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的損害。,大黃：單味生大黃可治療嚴(yán)重膿毒癥，具有促進(jìn)胃腸蠕動、保護(hù)腸道黏膜、促進(jìn)內(nèi)毒素排出、減少細(xì)菌(x236。 hu224。,強(qiáng)調(diào)膿毒癥初期即截?cái)嗥诓?，采用“四證四法” 毒熱證：清熱解毒法代表方：黃連解毒湯 腑氣不通證：通腑瀉下法代表方：大承氣湯 血瘀證：活血化瘀(hu243。并指出，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截?cái)嗥洳?，防止向?yán)重膿毒癥方向發(fā)展。,中醫(yī)藥：,指南首次編入了中醫(yī)藥部分(b249。（2B） 推薦意見57：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 ji224。,第六十八頁，共七十五頁。（1B） 2012SCC:建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇(f249。（2B）,第六十七頁，共七十五頁。（2D） 推薦意見54：不建議使用高容量血液濾過(lǜ ɡu242。d224。（UG）,第六十六頁，共七十五頁。zh236。,血 糖 控 制,推薦意見51：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞ 10 mmol/L（＞180 mg/dL）〕的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L（≤180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（2C） 推薦意見50：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。,第六十四頁，共七十五頁。（2C） 有研究發(fā)現(xiàn)，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，喂養(yǎng)越多，病死率越高。（2C） 早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙。n zǎo)開始營養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。,營養(yǎng)支持(zhīch237。（2B） 膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)(x236。ngm224。（2B）,第六十二頁，共七十五頁。 ji224。,免疫(miǎny236。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT≥50109/L。 推薦意見43：對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。)增加氧耗。2B） 目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會增加氧輸送，而通常不會(b249。,血制品：紅細(xì)胞、血漿(xu232。 推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。tǒng)鎮(zhèn)靜。ng)與肌松,推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜。,鎮(zhèn)靜(zh232。（2A） 推薦意見39：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。 推薦意見37：建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（noninvasiv ventilation，NIV）。ny236。,第五十八頁，共七十五頁。n)標(biāo)準(zhǔn)：,有發(fā)病(fā b236。（1C),第五十七頁，共七十五頁。o)肺保護(hù)的目的。（1B） 推薦意見34：建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到(d225。,機(jī)械(jīxi232。 腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。n chu225。,機(jī)械通氣方面，指南提出對于病情相對較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。)機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。,器官功能(gōngn233。nzhě)，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?B）,第五十三頁，共七十五頁。)聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測。（2C） 推薦意見29：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（UG）,第五十二頁，共七十五頁。,推薦(tuīji224。（2C） ？（對臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫(miǎny236。（1D） 推薦意見25：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。,推薦意見23：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個切實(shí)可行的檢測指標(biāo)。ngqiě)一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7－10 d。（1C） 膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。li225。（UG）,第四十九頁，共七十五頁。ng)性的判斷指標(biāo)。ngli224。,第四十八頁，共七十五頁。nzh236。（UG） 膿毒性休克時往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等。指南首次提出，如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。（1B）,第四十七頁，共七十五頁。（2C） 推薦意見17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。kg1ny236。,正性肌力(jī l236。ng)縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。 推薦意見15：對所有需要應(yīng)用(y236。,推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（UG） 推薦意見13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； （2） 持續(xù)的高CO和低血壓； （3）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。 ji224。（2B）,第四十四頁，共七十五頁。（2C） 推薦意見11：當(dāng)需要使用(shǐy242。（1B） 首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。（1C） 最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。,縮血管(xu232。,碳酸氫鈉 推薦意見7：對低灌注導(dǎo)致的高乳酸(rǔ suān)血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。y224。,總結(jié)(zǒngji233。tǐ)治療的常見錯誤,CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液