【正文】 理論研究》。第六，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績(jī)效需要深入全國(guó)農(nóng)村各地，實(shí)地了解農(nóng)民的參加率和收益程度，調(diào)查他們對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)可度，真正了解農(nóng)民的自身感受，畢竟新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體是農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康發(fā)展。第三，合作醫(yī)療的費(fèi)率確定。五、需要進(jìn)一步研究的幾個(gè)問(wèn)題個(gè)人認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前仍然存在若干需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題：第一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立合作醫(yī)療組織既不能體現(xiàn)公平，又不能保證效率，需要進(jìn)一步突破這一理論困境。在總體上，袁兆康等認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，產(chǎn)生了重要的積極意義，農(nóng)民的就診意識(shí)有所提高，門(mén)診及住院服務(wù)利用有所加強(qiáng)，健康狀況有所好轉(zhuǎn)，因病致貧比率下降。學(xué)者們采用的方法多是以層次分析法和德?tīng)柗品ń⒃u(píng)價(jià)指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重，重點(diǎn)是評(píng)價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況，并由現(xiàn)狀追溯原因。對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，劉軍安認(rèn)為只有在政府、農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了良好的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，才能保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但也存在著農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督較少，社會(huì)輿論（如網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報(bào)紙等）監(jiān)督不足的情況。（四）監(jiān)督機(jī)制在中央政府的要求下，各地政府都成立了有縣財(cái)政、監(jiān)察和審計(jì)等有關(guān)部門(mén)和農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督工作委員會(huì)，定期檢查和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用、管理情況。許多地方政府由于無(wú)法安排這部分經(jīng)費(fèi)，將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者，有限的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資源成為管理者的人頭費(fèi)，沒(méi)有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。不管采取哪種管理模式，都存在管理成本偏高的問(wèn)題。肖飛飛認(rèn)為這三種類(lèi)型雖然加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，并建立了審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督及群眾監(jiān)督等機(jī)制。這種模式不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，不能對(duì)侵害合作醫(yī)療基金的行為加以約束。具體辦理合作醫(yī)療基金支付業(yè)務(wù)的部門(mén)可以分為三類(lèi)：衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦，社保部門(mén)所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦和商業(yè)保險(xiǎn)公司代理結(jié)算。方黎明認(rèn)為住院醫(yī)療補(bǔ)助采取先支付全額醫(yī)藥費(fèi)的措施，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的貧困農(nóng)民和地區(qū)，參保人利用醫(yī)療服務(wù)的能力較弱，這些在很大程度上削弱了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制也包括兩種：一種是后付制，即醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用在發(fā)生以后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)；另一種是預(yù)付制，即醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生以前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，包括服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。車(chē)蓬鴻認(rèn)為住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助機(jī)制也有兩種：一種是設(shè)立起付線和封頂線，另一種是只設(shè)封頂線，不設(shè)起付線。補(bǔ)償機(jī)制不僅要對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，而且要對(duì)醫(yī)療供方進(jìn)行補(bǔ)償。孟翠蓮認(rèn)為：在政府投入方面，可以既考慮將土地出讓金的一部分充實(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，也可以考慮債券、彩票、稅費(fèi)轉(zhuǎn)移等方式；在農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)上可以考慮委托信用社代扣代繳制度和農(nóng)民滾動(dòng)式預(yù)交制度等，方便農(nóng)民繳費(fèi)。、魯釗陽(yáng)認(rèn)為：（1）以看大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療易導(dǎo)致受益面窄，不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，農(nóng)村地區(qū)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)?。唬?）各地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度各不相同，他們?yōu)檗r(nóng)村合作醫(yī)療所能發(fā)揮的支持作用存在差異，集體扶持資金沒(méi)有保證；（3）參保對(duì)象流動(dòng)性大，目前大部分地區(qū)采取的鄉(xiāng)村干部分片定點(diǎn)包干，組織人員上門(mén)收繳資金的方式，成本太高，基層政府負(fù)擔(dān)不起；（4）相同的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同收入水平的農(nóng)民有失公平，違背建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。王瓊認(rèn)為籌資順序應(yīng)該變自下而上為自上而下的籌資順序，先由國(guó)家財(cái)政按農(nóng)民人頭撥付給新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，再由地方財(cái)政按照中央撥付的資金加以配套，最后憑已經(jīng)到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。陳建生認(rèn)為籌資的一般原則為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則、公平原則和自由自愿原則。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機(jī)制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機(jī)制包括：籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、管理機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問(wèn)題是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心內(nèi)容，政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商三方利益是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實(shí)施的關(guān)鍵。也有不少學(xué)者認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的本質(zhì)是農(nóng)民的醫(yī)療互助制度，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，決不能包辦一切。(5)監(jiān)督者；（6）宣傳者。二、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用當(dāng)前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點(diǎn)階段，是低水平、不完全的農(nóng)村醫(yī)療保障，要求我國(guó)政府在構(gòu)建這一龐大體系的過(guò)程中充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。謝湘渝等認(rèn)為，這些問(wèn)題表現(xiàn)在：首先，“大病統(tǒng)籌”模式易產(chǎn)生“逆向選擇”問(wèn)題，表現(xiàn)為身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人不愿意參加，從而留在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)中的多是疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群；其次，“保大病”在事實(shí)上放棄了大多數(shù)人基本醫(yī)療的保障職責(zé)，成為許多地方農(nóng)民“小病無(wú)錢(qián)治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿參?！蹦Ｊ揭踩菀滓l(fā) “逆向選擇”問(wèn)題，農(nóng)村的老、弱、病、殘者大都愿意參加合作醫(yī)療，而年輕健康者由于生病住院概率相對(duì)較小不愿易參加，前者繳費(fèi)能力低愿意參加，后者支付能力強(qiáng)不愿意參加，將會(huì)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金成在嚴(yán)重透支的危險(xiǎn)；第四，法律制度的欠缺，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要內(nèi)容及形式、管理體制、資金來(lái)源、報(bào)銷(xiāo)比例及監(jiān)督等沒(méi)有明確的法律規(guī)定。吳儀認(rèn)為，在開(kāi)展試點(diǎn)的地區(qū)，農(nóng)民負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，小病拖、大病挨的情況有所減少，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立遵循“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”、“先行試點(diǎn)，逐步推廣”的原則。在外部環(huán)境上，傅建輝認(rèn)為：（1）農(nóng)村合作醫(yī)療收費(fèi)方式復(fù)雜化；（2）合作醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本上升。第五篇：我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述孫太清一、農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀隨著改革開(kāi)放的推進(jìn)，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式由人民公社轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)營(yíng)方式，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療陷入了危機(jī)。(5)制度設(shè)計(jì)上考慮到相關(guān)政策的協(xié)調(diào)任何一頊制度的順利實(shí)施都需要有協(xié)調(diào)的制度環(huán)境，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度常常在執(zhí)行中遇到政策沖突，例如在過(guò)去曾經(jīng)將合作醫(yī)療籌資列為農(nóng)民不合理負(fù)擔(dān)而予以限制，這在一定程度造成改革開(kāi)放以后重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以奏效。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍擴(kuò)大到縣一級(jí)，打破了鄉(xiāng)村界限。(4)制度實(shí)施以縣(市)為單位傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個(gè)行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。同時(shí)，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)要求，政府還承擔(dān)著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來(lái)源的重要責(zé)任，而且地方政府的籌資責(zé)任有下限而無(wú)上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標(biāo)準(zhǔn)，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責(zé)任。省及省以下的政府部門(mén)都設(shè)立了管理機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費(fèi)需列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。由此可見(jiàn)，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標(biāo)具有相當(dāng)?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實(shí)意義。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中成為籌資主體之一，并且承擔(dān)主要的籌資責(zé)任。(4)制度實(shí)施以縣(市)為單位傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個(gè)行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。同時(shí)，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)要求，政府還承擔(dān)著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來(lái)源的重要責(zé)任，而且地方政府的籌資責(zé)任有下限而無(wú)上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標(biāo)準(zhǔn)，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責(zé)任。省及省以下的政府部門(mén)都設(shè)立了管理機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費(fèi)需列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。由此可見(jiàn)，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標(biāo)具有相當(dāng)?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實(shí)意義。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中成為籌資主體之一，并且承擔(dān)主要的籌資責(zé)任。2002年，中央《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》規(guī)定“實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持和國(guó)家補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制”。但是，目前的實(shí)際情況是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力普遍衰減，農(nóng)民收入水平普遍較低，在這種情況下，仍然主要依靠農(nóng)村集體和農(nóng)民為主進(jìn)行籌資就難以在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立起合作醫(yī)療制度，改革開(kāi)放后歷次重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力均歸于失敗的教訓(xùn)已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。農(nóng)民以戶(hù)為單位參加合作醫(yī)療，交納的費(fèi)用和享受的補(bǔ)償不是完全對(duì)等的，村辦村管或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管的合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了特定區(qū)域內(nèi)的參加者之聞的相互共濟(jì)，具有一定的費(fèi)用分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助互濟(jì)等合作保險(xiǎn)的特性。這種扶持不僅僅是在操作層面上，而且還包含一定的經(jīng)濟(jì)支持。農(nóng)民作為農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對(duì)象，不像城鎮(zhèn)職工那樣有可以歸屬的工作單位，因此，他們只有依靠最基層的集體組織——村民委員會(huì)。由于農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，所以，給予合作醫(yī)療一定的資金支持是政府的一種責(zé)任。地區(qū)財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織類(lèi)型、出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。先行試點(diǎn)，逐步推廣原則。以收定支，保障適度原則。自愿參加，多方籌資原則。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個(gè)縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。從2003年開(kāi)始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作在全國(guó)各地開(kāi)始推行?！?“從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均lO元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元”。2002年lO月29日，‘中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。進(jìn)一步加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化村級(jí)衛(wèi)生組織，為農(nóng)民就近看病提供便利條件。盡快實(shí)現(xiàn)信息化管理。，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力在當(dāng)前新農(nóng)合覆蓋面越來(lái)越大、扶持新農(nóng)合資金越來(lái)越多、新農(nóng)合管理任務(wù)越來(lái)越繁重的情況下，必須將健全新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)，解決新農(nóng)合管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員編制和工作業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題作為當(dāng)務(wù)之急，切實(shí)抓緊抓好?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測(cè)算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過(guò)多沉淀或透支。，切實(shí)保障農(nóng)民權(quán)益要調(diào)整財(cái)政投入方向，按照各自分擔(dān)的比例，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，并進(jìn)入新農(nóng)合基金賬戶(hù)。對(duì)新農(nóng)合用藥進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)和統(tǒng)一價(jià)格，從源頭上控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)?！?】三是當(dāng)年剩余資金，應(yīng)研究在年內(nèi)適當(dāng)月份對(duì)患過(guò)病農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行再次報(bào)銷(xiāo)，讓農(nóng)民當(dāng)年繳資，當(dāng)年受益。二是建立預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。制定連續(xù)參合的激勵(lì)機(jī)制。三是借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，推行滾動(dòng)籌資方式，所謂“滾動(dòng)籌資”就是指參合農(nóng)民在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，本著自愿的原則，在報(bào)銷(xiāo)所得的費(fèi)用中扣除每戶(hù)來(lái)年應(yīng)繳納的參和費(fèi)用。一是按“先繳后?！痹瓌t，確定來(lái)年收取參保費(fèi)的時(shí)間，參保的農(nóng)戶(hù)要在年底前交清下一的資金。另一方面，在籌資過(guò)程中，每年都要發(fā)放大量的宣傳資料，但農(nóng)民是無(wú)法記住復(fù)雜的分段報(bào)銷(xiāo)比例和專(zhuān)業(yè)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，他們只知道這次住