【正文】 所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。關(guān)于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴重影響，卻對給付保險金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險公司應如何給付，《保險法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險金具體的給付數(shù)額不能從《保險法》中找到直接依據(jù)。（二）關(guān)于給付保險金具體數(shù)額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據(jù)。如果投保人因過失不履行如實告知義務的，只有在“足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率”時，保險人才有權(quán)解除保險合同，并且只有“對保險事故的發(fā)生有嚴重影響”時，才能不承擔給付保險金的責任。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實告知義務時應承擔的法律后果也是不相同的。二、對于趙某理賠案的法律意見對于該案，從法律角度應當解決兩個問題，即區(qū)分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應當賠付時，賠付金額的問題。（三）由于目前法律并沒有對近因原則進行規(guī)定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。按照近因原則的原理，若同時發(fā)生導致?lián)p失的多種原因不全屬保險責任，且能夠嚴格區(qū)分保險責任和責任免除的，保險公司應當對保險責任范圍內(nèi)保險事故所致的損失，承擔賠償責任或給付保險金責任。保險責任范圍內(nèi)的原因為主要原因,免責事項的原因為次要原因。根據(jù)《認定書》中確認的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設圍欄和明顯標志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責任免除”的范圍，而予以拒付。而對于導致死亡結(jié)果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因?qū)τ谒劳鼋Y(jié)果所占的權(quán)重比例，條款并沒有要求。按照韓某所投保險中“責任免除”的規(guī)定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負給付保險金責任”。同時發(fā)現(xiàn)被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風險的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。后經(jīng)公安機關(guān)法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認被保險人系意外高墜死亡。按照韓某投保的險種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責事項，但是酒后駕駛又不是導致本次事故的主要原因。公安部門的責任認定書認為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設置的標志和安全防衛(wèi)設施被搬離，致使路面沒有明顯的標志和安全防衛(wèi)設施，是“造成事故的主要原因”。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應當如實告知。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細的規(guī)定。三、關(guān)于證據(jù)的問題。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認定，應由法院依職權(quán)進行裁判。答辯狀應針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。公司在體檢過程中并未存在過失，不應承擔不利的法律后果，應由投保人承擔不如實告知的責任。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學者認為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應就自己的過失承擔責任。根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規(guī)定履行如實告知義務和體檢能否免除投保人如實告知義務這兩個問題上。在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務”。法院二審認為，被保險人應當告知詢問事項。對方當事人不服，向當?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。2001年11月至12月間，被保險人因患類風濕關(guān)節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。當月，具體辦理此業(yè)務的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結(jié)石等進行加費，投保人同意并辦理了各項手續(xù)。13關(guān)于李某、趙某未如實告知一案答辯的法律意見要旨關(guān)于保險合同中如實告知問題的糾紛背景情況某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫(yī)療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項，被保險人趙某均作了否定回答。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。此外，進入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應考慮到的。該公司法律部認為，在處理本案中，保險公司也應充分考慮到訴訟引發(fā)的不利可能，特別是對方當事人和審判機關(guān)可能提出的主張和依據(jù)。在一旦發(fā)生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實告知義務為切入點，主張客戶應承擔的責任，以此最大限度維護公司的合法權(quán)利。裁判機關(guān)或?qū)Ψ疆斒氯艘源藶橐罁?jù)，從“棄權(quán)”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。因此，該公司法律部認為，在本案中如有證據(jù)證明客戶未如實告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實告知義務時存在過錯并應為此承擔相應的責任。法律意見一、要求履行如實告知義務與體檢不發(fā)生沖突根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，投保人應當履行如實告知的義務。經(jīng)過理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病。三、承保理賠中的合規(guī)法律問題12關(guān)于體檢是否免除投保人如實告知義務的法律意見 要旨關(guān)于不如實告知的保險合同糾紛背景情況被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、提前給付特約，保險公司在經(jīng)過對客戶的全面體檢及生存調(diào)查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。鑒于此，該保險公司法律部門建議應在向營銷員進一步核實、查清其在展業(yè)過程中真實情況的基礎上，再作出處理決定。針對第二個爭議點，目前，保險公司聯(lián)系不到營銷員楊某，對于該情況，應當具體分析以下情況：本案的關(guān)鍵在于營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，以及她的立場和態(tài)度。經(jīng)該保險公司調(diào)查，該保險公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫(yī)院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。法律意見根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)資料，本案的爭議點有兩個：其一是有關(guān)證據(jù)是否能夠充分證明被保險人朱某的帶病投保的事實；其二是營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為及其立場和態(tài)度。第六十九條下列證據(jù)不能單獨作為認定案件事實的依據(jù)：（一）未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當?shù)淖C言；（二）與一方當事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言；（三）存有疑點的視聽資料；（四）無法與原件、原物核對的復印件、復制品；（五）無正當理由未出庭作證的證人證言。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［２００１］３３號２００１年１２月２１日）第六十五條審判人員對單一證據(jù)可以從下列方面進行審核認定：（一）證據(jù)是否原件、原物，復印件、復制品與原件、原物是否相符；（二）證據(jù)與本案事實是否相關(guān)；（三）證據(jù)的形式、來源是否符合法律規(guī)定；（四）證據(jù)的內(nèi)容是否真實；（五）證人或者提供證據(jù)的人，與當事人有無利害關(guān)系。法規(guī)參考《中華人民共和國民事訴訟法》（1991年4月9日）第六十九條人民法院對視聽資料，應當辨別真?zhèn)危⒔Y(jié)合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認定事實的根據(jù)?；诖?，建議在進一步調(diào)查的基礎上，妥善謹慎處理本案。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關(guān)系，這也會對營銷員是否確實存在誤導行為產(chǎn)生重大影響?，F(xiàn)有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導行為。必須注意到，如果營銷員趙某在展業(yè)過程中對投?？蛻舭尺M行誤導的事實被認定，在進入訴訟程序時，將會對司法人員做出判決構(gòu)成一定的影響。綜上所述，就現(xiàn)在掌握的現(xiàn)有資料來看，如果嚴格執(zhí)行我國相關(guān)法律法規(guī)，應當認為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。司法實踐中，比較注重多種形式證據(jù)之間的相互印證，往往通過證據(jù)鏈來認定事實。而本案中，當事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某（非投訴客戶）的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。法律意見一、根據(jù)我國法律的有關(guān)規(guī)定，錄音資料可以作為證據(jù)，但僅從這一份證據(jù)看，很可能不能起到相應的證明作用。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。第一百四十一條保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。但是否構(gòu)成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機關(guān)根據(jù)情節(jié)和數(shù)額等情況裁量。第一百四十一條規(guī)定：“保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。如果能夠?qū)ι鲜鰞森h(huán)節(jié)中任何一項加以注意，都能防止此案發(fā)生，因此本案反映出保險公司在制度執(zhí)行方面存在的問題。但在此案中該操作沒能嚴格執(zhí)行，存在以下兩方面的問題：第一，保險公司不應受理業(yè)務員楊某代理兩位客戶的個人理賠申請，原因在于業(yè)務員無法提供團險保單；第二，即使受理了，出于常理考慮，也應要求提供兩位客戶的身份證明。在第一種操作方式下，雖然也存在發(fā)生申請理賠的具體經(jīng)辦人員（比如受委托的團險業(yè)務員）私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔責任的能力較強以及可操作性等問題，這種操作對于防止風險和開展業(yè)務、方便客戶來說也是可行的。其二，如果是被保險人（員工）本人直接或者委托他人（如團險業(yè)務員，本案就是此種情況）申請團體醫(yī)療保險理賠的，考慮到個人手中沒有保單以及發(fā)生虛假理賠的問題，保險公司不予受理。根據(jù)業(yè)務部門介紹，該保險公司在實際操作中區(qū)分不同情況采取相應的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險人（員工）的理賠申請統(tǒng)一向保險公司提交時，考慮到如果讓單位收集到每一個員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時耗力、造成理賠手續(xù)繁瑣，而且對業(yè)務和客戶服務也會產(chǎn)生影響。法律意見一、此案的發(fā)生在于相應制度沒有得到認真執(zhí)行按照某保險公司有關(guān)團險理賠的管理規(guī)定，申請團險醫(yī)療保險金時，應當提供下列文件和材料：，由被保險人填寫并簽名；（包括診斷全稱、簡單病史和治療過程），住院費用結(jié)算明細表，門診、急診證明書，住院費用原始收據(jù)（應附有住院費用清單）；；；。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司團險業(yè)務員楊某利用職務之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領(lǐng)了當年的理賠款2027元。9關(guān)于業(yè)務員團險騙賠案的法律意見要旨團險業(yè)務員虛假理賠案件背景情況2001年，某保險公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團體個人門診醫(yī)療保險。第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構(gòu)成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟損失不承擔民事責任。第四條個人借用單位的業(yè)務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經(jīng)濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動，給對方造成經(jīng)濟損失構(gòu)成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責任外，出借業(yè)務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應當承擔賠償責任。第二條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以為單位騙取財物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經(jīng)濟合同，騙取的財物被該單位占有、使用或處分構(gòu)成犯罪的，除依法追究有關(guān)人員的刑事責任，責令該單位返還騙取的財物外，如給被害人造成經(jīng)濟損失的，單位應承擔賠償責任。保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權(quán)范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已經(jīng)訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任；但是保險公司可以依法追究越權(quán)的保險營銷員的責任。未經(jīng)批準，未經(jīng)登記注冊，任何單位和個人不得擅自設立保險營銷服務機構(gòu)。保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任；但是保險人可以依法追究越權(quán)的保險代理人的責任。法規(guī)參考《合同法》第四十九條行為人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權(quán)的，該代理行為有效。后經(jīng)強制執(zhí)行，這筆巨款終于悉數(shù)退還報社。對于這一結(jié)果，北京分公司不服，提出了上訴。由此看來，對于中關(guān)村營業(yè)部的行為可能產(chǎn)生損害投保人利益的后果，大興支公司實際上一直持放任態(tài)度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監(jiān)管職責，存在明顯過錯。法院經(jīng)審理查明，由劉某擔任經(jīng)理的中關(guān)村營業(yè)部竟然是某保險公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設立的營業(yè)點，事前既沒有經(jīng)過有關(guān)部門批準，也未到公安機關(guān)備案，就私刻公章對外營業(yè)。就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機關(guān)抓獲。更為糟糕的是，劉某也于此時銷聲匿跡。至于那位劉某，則是一個在1999年7月9日被除名的經(jīng)理。報社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找