【正文】 （八）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥。（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。做好一般護理記錄。按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。（四）三級護理：適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。護理要求：注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。根據(jù)病情做好護理記錄。制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。護理要求：隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性； 呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。護理要求：設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。四、分級護理制度：應根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。（六）飲食查對制度：每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。（五）供應室查對制度：包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。（3）進入手術間之后，與麻醉醫(yī)生查對。把好“四關”：（1）接病人之前，與病房護士查對。輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理?！鞍藢Α保簩Σ∪诵彰⑿詣e、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。（三）輸血查對制度：醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。對易致過敏藥物，給藥前應詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。備藥前要檢查藥品質，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（二）服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。整理、轉抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。三、查對制度：查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。實施?？谱o理質量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。（三）制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規(guī)定。（３）工作≥１年，工作表現(xiàn)好，考核合格者。（五）護士注冊管理：１、護士首次注冊每年一次：（１）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生。（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。第二篇：醫(yī)療十三項核心制度醫(yī)療十三項核心制度首診負責制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度醫(yī)生交接班制度1新技術準入制度1病歷管理制度1臨床用血審核制度 護理十五項核心制度護士注冊執(zhí)業(yè)管理制度護理質量管理制度查對制度分級護理制度搶救工作制度護理安全管理制度值班交接班制度護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度醫(yī)囑執(zhí)行制度護理查房制度1護理會診制度1護理病例討論制度1消毒來菌隔離制度1護理缺陷管理制度1護理新業(yè)務、新技術準入制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。1手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。六、因醫(yī)師轉科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。四、接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。二、各科醫(yī)師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。交接班時，力求做到全面、準確。1醫(yī)師交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應診班醫(yī)師。除此之外未說明的其他情況。研究生課題研究需持有導師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。醫(yī)保辦、物價辦質控檢查。護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質控檢查。特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或實習（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。四、所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。二、患者無權借閱及攜帶本人病歷。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內(nèi)實施相應的獎懲制度。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。四、病歷中術前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。二、病歷書寫醫(yī)師簽全名。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行 制定。第五章 其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。（十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相