【正文】 The concentration（g/L）,第七十頁，共七十頁。如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。丟失Na+＝尿液排出＋糞便排出＋非顯性丟失。約10%的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應(yīng),這部分病人1年生存率是25%。ir243。nɡ)性質(zhì)腹水結(jié)果比較,第六十九頁，共七十頁。,兩種指標(biāo)診斷不同(b249。u)每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對非住院患者的長期預(yù)防方法 (Class I, Level A) 對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮25 mg/dL，血鈉9分和血清膽紅素3 mg/dL，長期應(yīng)用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B) 間歇劑量抗生素預(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,第六十七頁，共七十頁。,推薦(tuīji224。f225。 不破壞革蘭氏陽性菌和厭氧菌，以維持它們在正常腸菌群中的保護(hù)性作用,第六十五頁，共七十頁。diǎn)： 口服吸收效果差（約30%）。f225。u)預(yù)防性治療,第六十四頁，共七十頁。ng)的必要性,出現(xiàn)SBP后，一年死亡率高達(dá)50%?70% 有SBP病史(b236。,SBP預(yù)防(y249。 t242。,推薦(tuīji224。,推薦(tuīji224。jūn)） 常規(guī)抗菌治療后48小時重復(fù)腹穿顯示，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過治療前基線值 支持繼發(fā)性腹膜炎的其他腹水特征有： 總蛋白 ?25 g/L 葡萄糖血清正常值上限,第六十頁，共七十頁。 針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌、厭氧菌，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素 為確定對抗生素治療的反應(yīng)，在抗生素治療48小時后應(yīng)重復(fù)腹穿,第五十九頁，共七十頁。ngsh237。jūn)的細(xì)菌(x236。,第五十八頁，共七十頁。 是SBP的一種變型， 無癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù)，有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與SBP同樣對待。ngy236。 最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下 培養(yǎng)技術(shù)過關(guān)但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性，通常代表短暫細(xì)菌移位自然消退 近期應(yīng)用抗生素會抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果 有些病例中細(xì)菌會繼續(xù)生長，導(dǎo)致SBP，腹水培養(yǎng)陽性 CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此應(yīng)同樣治療,第五十七頁，共七十頁。 n232。,腹水培養(yǎng)(p233。,腹水(f249。 療程：對于SBP 特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天效果與10天相似 替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉 目標(biāo)性治療：一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素。o)方案,經(jīng)驗(yàn)性治療 指征：腹水(f249。,SBP的抗感染治療(zh236。ngx236。,第五十三頁，共七十頁。nɡ)特征和診斷,腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)(jīchǔ)上原來就有腹水的病人，很少發(fā)生在亞急性肝病（酒精性肝炎）。,腹水感染的臨床(l237。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP),無腹腔臟器(zānɡ q236。n)內(nèi)容,診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估(p237。o)性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C) 一次抽腹水如果45 L ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 (Class I, Level C) 如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取1 L 腹水輸白蛋白68 g (Class IIa, Level C) 有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療(Class IIa, Level C) 與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮TIPS治療(Class I, Level A) 不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)(Class IIb, Level A),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,第五十頁，共七十頁。n)（三）,對頑固性腹水的患者可行系列性治療(zh236。shuǐ)治療策略,第四十九頁，共七十頁。n)患者生存時間的預(yù)后因素,第四十八頁，共七十頁。n)肝硬化頑固性腹水患者生存率,第四十七頁，共七十頁。i)嚴(yán)重的肝性腦病 對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢,第四十六頁，共七十頁。o)評價（Meta分析）,(D’Amico et al,Gastroenterology 2005),TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好 治療后似乎更易出現(xiàn)較為(ji224。,TIPS治療頑固性腹水的療效(li225。MELD評分＜14)者，可更好地長期控制難治性腹水,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(fēn li,在肝靜脈與門靜脈之間安置血管橋 明顯降低門腔靜脈壓力梯度 抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應(yīng) 在肝儲備(chǔb232。,治療性穿刺(chuānc236。ixi232。,在治療難治性腹水時,連續(xù)大量排放腹水(6～10L) 是安全和有效的。 并發(fā)癥較多，包括腹膜纖維化等。qiāng)頸靜脈分流術(shù)（PVS）,可有利于腹水遠(yuǎn)期治療，但難以長期暢通 與標(biāo)準(zhǔn)療法(li225。,第四十二頁，共七十頁。 在所有合適的候選者應(yīng)該考慮肝移植。 對于這些(zh232。)術(shù)（TIPS） 腹腔靜脈分流術(shù) 肝移植,第四十一頁，共七十頁。li225。)不慎 醫(yī)源性（如鹽水的注射） 胃腸道出血 伴或不伴門脈血栓的肝細(xì)胞癌 非甾體類抗炎藥（NSAID） 利尿劑依從性差,Hepatology， 2004, 9(3) :841856,第四十頁，共七十