【正文】 ,。經(jīng)皮氧分壓測(cè)定（TcPO2），皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高。m243。有硬性滲出和出血斑應(yīng)6月12月內(nèi)復(fù)查。制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃。多元醇脫氫酶或山梨醇脫氫酶將山梨醇轉(zhuǎn)化為果糖，其中用到NAD+.。ir243。,謝 謝！,第九十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。 加強(qiáng)足部護(hù)理(h249。ngbi224。) 對(duì)癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變 可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療 有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿 老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺,第九十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。n)治療,腹瀉(f249。,自主神經(jīng)病變(b236。ngbi224。nɡ)治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀,第九十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。n)的治療,對(duì)癥治療 甲鈷胺和α硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。,94,糖尿病周圍神經(jīng)病變(b236。n)治療,對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療 治療順序：甲鈷胺和α硫辛酸→傳統(tǒng)(chu225。,周圍神經(jīng)病變(b236。njīng)病變的治療,病因治療： 神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺 抗氧化應(yīng)激：a硫辛酸 改善微循環(huán)：PGE鈣拮抗劑、西洛他唑、活血化瘀類中藥(zhōngy224。,周圍神經(jīng)(zhōuw233。ish233。ng) 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化,第九十頁(yè)，共九十九頁(yè)。o),糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo) 緩解癥狀(zh232。,神經(jīng)病變的治療(zh236。n)的診斷標(biāo)準(zhǔn),明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢(jiǎn m224。,糖尿病周圍神經(jīng)病變(b236。n),糖尿病病史、病程、類型 有神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn) 輔助檢查(jiǎnch225。,經(jīng)皮氧分壓測(cè)量?jī)x,第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。),自主神經(jīng)功能檢查(jiǎnch225。n jīnɡ)功能檢查： 握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于1分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞1129mmHg為早期病變 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。),自主神經(jīng)(z236。ngjūn)每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤10次/分 瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)≥1.21，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.1,第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。,神經(jīng)病變檢查(jiǎnch225。nz224。,神經(jīng)病變檢查(jiǎnch225。,感覺(gǎnju233。),感覺神經(jīng)功能檢查： 體格檢查： 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺 讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺 檢查患者的輕觸覺，用10g單尼龍絲進(jìn)行觸覺檢查 用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺 用大頭針鈍端接觸(jiēch249。ng)延長(zhǎng),第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)。n jīnɡ)病變臨床表現(xiàn),瞳孔 瞳孔縮小 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 對(duì)代謝的影響 對(duì)低血糖感知減退或無反應(yīng) 自行從低血糖中恢復(fù)的過程(gu242。,自主神經(jīng)(z236。n jīnɡ)病變臨床表現(xiàn),泌尿生殖系統(tǒng) 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽(yáng)萎與早泄 汗腺與周圍血管 出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱 動(dòng)、靜脈分流開放(kāif224。,自主神經(jīng)(z236。n jīnɡ)病變臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時(shí)心率增快（＞90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻痹 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 腹瀉與便秘交替(jiāot236。,自主神經(jīng)(z236。nxi224。 zhǔ sh233。ng)感覺、溫度覺異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，或有踩棉花樣感覺 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力,第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。i)神經(jīng)病臨床表現(xiàn),大纖維神經(jīng)病變 本體感覺、位置感覺、振動(dòng)(zh232。njīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,第七十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。ish233。ng)自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,第七十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。njīng)病變臨床表現(xiàn),小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對(duì)溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常 常同時(shí)合并(h233。,周圍神經(jīng)(zhōuw233。b236。njīng)麻痹,第七十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。,動(dòng)眼神經(jīng)(d242。ngb236。,糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)(x236。ish233。n) 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變 主要為L(zhǎng)L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀 自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,多發(fā)神經(jīng)根病變(b236。ngbi224。ish233。n)的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,有髓鞘 神經(jīng)纖維,無髓鞘 神經(jīng)纖維,第六十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。ng),常見(ch225。n)的病理改變 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性(bi224。,68,糖尿病周圍神經(jīng)病變(b236。ng)機(jī)制,同型半胱氨酸（Hcy）： Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物 Hcy能誘導(dǎo)過氧化氫的產(chǎn)生，使自由基的活性增加，對(duì)神經(jīng)(sh233。ng)和成分異常 神經(jīng)蛋白的合成和軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙 神經(jīng)的肌醇代謝紊亂 維生素缺乏 高同型半胱氨酸,第六十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。ng)機(jī)制,微血管病變學(xué)說 代謝和生化異常： 醛糖還原酶在發(fā)病中作用：葡萄糖轉(zhuǎn)化成山梨醇和果糖 髓鞘及其脂質(zhì)的合成(h233。guǎn)因素,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,Diabetic Neuropathy,病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了 目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果,第六十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。ixi232。,病因(b236。ng)、檢查手段相關(guān) 近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%～40%的人無癥狀 T1DM神經(jīng)病變患病率：44