【正文】 ,。 b249。當(dāng)打噴嚏、咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，聲門隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，使胸腔內(nèi)壓力增加以對(duì)抗腹內(nèi)壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。ir243。u)醫(yī)生,第五十五頁，共五十六頁。 xie)大家！,by 大頭(d224。,第五十四頁，共五十六頁。)、修補(bǔ)肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必要的開胸探查，并認(rèn)為該項(xiàng)檢查在24h內(nèi)進(jìn)行為宜。),3.胸腔鏡檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。,第五十三頁，共五十六頁。仰臥位CT掃描時(shí)，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。ng)疝入胸腔。),Bergin等報(bào)道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟(n232。,第五十二頁，共五十六頁。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入胸腔，手術(shù)亦證實(shí)無膈肌破裂。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，則腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。n)鋇劑不斷流進(jìn)胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。,檢查(jiǎnch225。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。②鋇灌腸檢查顯示(xiǎnsh236。),如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。,第五十頁，共五十六頁。 (2)消化道造影(z224。Ⅱ型：肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。,檢查(jiǎnch225。③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線征象有3種類型。②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。n)為假膈肌升高影像。),由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)(biǎoxi224。,第四十八頁，共五十六頁。⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面。③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位。其常見的異常X線改變有：①左側(cè)膈肌升高。 1.X線檢查 (1)胸部透視或平片：X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。,檢查(jiǎnch225。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克癥狀。 s242。n chu225。,第四十六頁，共五十六頁。guǎn)受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。nɡ)分期,經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進(jìn)入間歇或慢性階段。,臨床(l237。 (2)間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時(shí)阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進(jìn)入胸腔，傷情相對(duì)較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。間接暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔(xiōngqiāng)，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。n chu225。,第四十四頁，共五十六頁。ng),目前沒有(m233。,預(yù)防(y249。nɡ yīn)無嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預(yù)后的主要原因。h242。,第四十二頁，共五十六頁。由于后者50%以上同時(shí)伴有其它臟器的多發(fā)性損傷，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克(或低血容量性休克)、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙、心功能衰竭或心跳驟停、絞窄性腸壞死或胃壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。u),膈肌直接穿透性損傷所導(dǎo)致的膈疝病死率較低，預(yù)后較好。,預(yù)后(y249。病人的預(yù)后與損傷原因、伴隨傷的部位和性質(zhì)或嚴(yán)重程度、病人全身狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)等諸多因素有關(guān)。)(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治療創(chuàng)傷性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。u),鄭鎮(zhèn)木等報(bào)道收治創(chuàng)傷性膈疝85例，其中78例治愈(zh236。,預(yù)后(y249。ng)選擇經(jīng)胸入路，能夠較好地分離粘連帶。非急性期的患者，亦應(yīng)爭取手術(shù)治療。li225。,第三十九頁，共五十六頁。 3.創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊(dǎnn225。)診斷,1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個(gè)時(shí)，應(yīng)注意胃疝入與張力性氣胸的鑒別。,鑒別(ji224。亦有報(bào)道在急性損傷時(shí)未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年后出現(xiàn)膈肌疝引起的癥狀時(shí)被發(fā)現(xiàn)。需要剖腹或剖胸治療時(shí)，要仔細(xì)檢查膈肌有無破裂。為減少漏診，要求急診處理胸腹(xiōnɡ f249。,診斷(zhěndu224。 4.放射性金與锝行肝掃描 對(duì)診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。Jackson等報(bào)道，對(duì)左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近100%，并可同時(shí)清除積血和血塊，進(jìn)行止血(zhǐ xu232。,其他(q237。 2.B超檢查 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。lu242。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征(collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。tā)輔助檢查,Bergin等報(bào)道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。,第三十五頁，共五十六頁。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入胸腔，手術(shù)亦證實(shí)無膈肌破裂。ng)氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，則腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。 (3)人工氣腹造影： 多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。,其他(q237。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。tā)輔助檢查,如病人病情穩(wěn)定