【正文】 疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克 第五十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。鄭鎮(zhèn)木等報(bào)道的 85例創(chuàng)傷性膈疝中，穿透性膈肌損傷 43例 (%)，閉合性膈肌損傷 42例 (%)。 謝謝大家！ by 大頭醫(yī)生 第五十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 對(duì)診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。 檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征 (collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上 1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。其 CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷 。 第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Chistiansen采用人工氣腹檢查 9例病人， 7例未發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入胸腔，手術(shù)亦證實(shí)無(wú)膈肌破裂。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，那么腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。 檢查 如梗阻不完全時(shí)，可見鋇劑不斷流進(jìn)胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。①上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒 。 第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Ⅲ 型：除肝臟外尚伴有胃腸局部疝入右胸腔，其 X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。 檢查 Ⅰ 型：整個(gè)肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔， X線征象有 3種類型。②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。 檢查 由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的 X線表現(xiàn)比較復(fù)雜：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時(shí)可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。⑥局部病人可有肋骨骨折征象。④肺萎陷、盤狀肺不張 。②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影 。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正?；蚋菊＃S著病情進(jìn)展， 75%的病人可有異常改變。 檢查 急性創(chuàng)傷白細(xì)胞正?；蛏摺Ｏ澜g窄、壞死穿孔后，那么出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克病癥。 第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。此期中胃腸道病癥較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。 第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 臨床分期 (1)急性期：受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。 預(yù)防 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。 預(yù)后 瞬間用力過(guò)猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過(guò)度舉重等引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化而使膈肌“自發(fā)性〞破裂所導(dǎo)致的膈疝，常因無(wú)嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預(yù)后的主要原因。渡過(guò)急性期生存下來(lái)而未被確診的慢性期病人，疝內(nèi)容物梗阻、絞窄壞死，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。間接暴力(交通事故或嚴(yán)重?cái)D壓傷等 )所致膈肌閉合性損傷引起的膈疝病死率較高，確診前或手術(shù)前病死率可達(dá) 10%。 第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Hood報(bào)道的 429例中 78例死亡 (%)，其中術(shù)前、或未及時(shí)手術(shù)而死亡 33例 (%)、術(shù)中或術(shù)后死亡 45例 (%)；存活的 351例中，14例經(jīng)非手術(shù)治療治愈， 337例 (%)經(jīng)手術(shù)治療痊愈。 第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。非急性期的患者，亦應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療。 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 、肺不張 胸透顯示肺密度增高時(shí)，應(yīng)注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。 第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般外傷性膈疝，通過(guò)常規(guī)胸部 X線檢查，胃腸造影，人工氣腹、 CT或MRI檢查 (作矢狀面或冠狀面斷層顯示 )，可以明確診斷。為減少漏診，要求急診處理胸腹外傷時(shí)，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性時(shí)應(yīng)作相應(yīng)的檢查。 第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Jackson等報(bào)道，對(duì)左下胸穿透?jìng)∪?，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無(wú)膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近 100%，并可同時(shí)去除積血和血塊，進(jìn)行止血、修補(bǔ)肺裂傷和膈肌破裂，防止了一些不必要的開胸探查，并認(rèn)為該項(xiàng)檢查在 24h內(nèi)進(jìn)行為宜。 第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。仰臥位 CT掃描時(shí)，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。其 CT征象有： ①膈肌的連續(xù)性中斷；②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。 第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。Chistiansen采用人工氣腹檢查 9例病人， 7例未發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入胸腔，手術(shù)亦證實(shí)無(wú)膈肌破裂。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，那么腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。 其他輔助檢查 如梗阻不完全時(shí)，可見鋇劑不斷流進(jìn)胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。 其他輔助檢查 如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。 (2)消化道造影： 急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無(wú)禁忌時(shí)，可從鼻腔插入胃管， X線透視