【正文】 利多卡因重要性下調(diào)，主要用于治療胺碘酮無(wú)效的室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過速,第九十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過速由于對(duì)電休克（除顫）有反應(yīng)，被稱為電休克節(jié)律。ng)仰頭抬頦手法。ng)總結(jié),兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持。,內(nèi)容(n232。,第九十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。 一旦建立人工氣道，救助者不再需要完成CPR循環(huán)，代替的是按壓者持續(xù)不斷的按壓100次/min以上，沒有暫停進(jìn)行通氣。 通過臨床判斷和呼氣末二氧化碳明確氣管導(dǎo)管的位置，食道探測(cè)儀可用于體重20kg有脈搏的兒童，氣管導(dǎo)管適當(dāng)?shù)奈恢门袛啾仨?b236。 應(yīng)用氣管插管應(yīng)更謹(jǐn)慎，喉面罩氣道給氧在操作者有一定經(jīng)驗(yàn)時(shí)值得推薦。,總結(jié)(zǒngji233。對(duì)重新出現(xiàn)或頑固性室顫及室速、藥物中毒以及原發(fā)性低體溫?fù)p傷的患兒給予長(zhǎng)時(shí)間CPR ,有可能使其恢復(fù)自主循環(huán)。應(yīng)考慮的因素(yīn s249。u),“指南2005”推薦,給予15～20min CPR 后,急救人員應(yīng)綜合考慮多方面因素(yīn s249。,預(yù)后(y249。)急救人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)可提高復(fù)蘇的成功率,改善心搏驟停的預(yù)后。研究顯示(證據(jù)水平5 級(jí)) ,鈍傷以及感染性休克引起的心搏驟停往往預(yù)后不良,而環(huán)境低溫以及冷水淹溺引起的心搏驟停預(yù)后較好。u),以往認(rèn)為,給予較長(zhǎng)時(shí)間CPR 或兩次腎上腺素后仍未恢復(fù)自主循環(huán)的患兒難以存活(證據(jù)水平5 級(jí)) ,但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道,院內(nèi)發(fā)生心搏驟停的部分患兒在給予長(zhǎng)時(shí)間CPR 后(30～60min) 仍可獲得較好的預(yù)后。,預(yù)后(y249。xī)后腦損傷有關(guān)。 (2) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,心搏驟停時(shí)給予葡萄糖對(duì)預(yù)后不利,但小兒發(fā)生心搏驟停后給予葡萄糖是否會(huì)影響預(yù)后尚不清楚。 sū)后的支持治療,血糖控制 發(fā)生心搏驟停時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度并使其維持正常水平,若發(fā)生低血糖要及時(shí)治療,無(wú)低血糖時(shí)不推薦給予葡萄糖( IIb 類,證據(jù)水平1 ,7 級(jí)) 。,第八十九頁(yè)，共九十五頁(yè)?！爸改?005”推薦復(fù)蘇后應(yīng)考慮給予血管活性藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),但必需根據(jù)患者的情況選用(xuǎny242。,復(fù)蘇(f249。 (4) 積極治療缺血后癲癇發(fā)作,尋找相應(yīng)的代謝原因,如低血糖或電解質(zhì)失衡。uy,復(fù)蘇后的支持(zhīch237。低體溫的并發(fā)癥包括心輸出量減少、心律失常、胰腺炎、凝血障礙、血小板減少、低磷酸鹽血癥以及低鎂血癥。)通氣的姑息治療。發(fā)生腦疝時(shí)(如顱內(nèi)壓突然升高、瞳孔散大、心動(dòng)過緩、高血壓) 可給予短暫過度(gu242。d249。)通氣。“指南2005”推薦防止繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷應(yīng)注意以下幾點(diǎn): (1) 避免常規(guī)給予過度(gu242。,復(fù)蘇(f249。ng)中,國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)( ILCOR) 專家對(duì)有關(guān)復(fù)蘇后腦保護(hù)和心肌功能恢復(fù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與評(píng)價(jià),結(jié)果提示低溫治療、避免體溫過高、控制血糖以及血管活性藥物的應(yīng)用等在復(fù)蘇后的支持治療中占有重要地位。在“指南2005”的修訂過程(gu242。,復(fù)蘇后的支持(zhīch237。,TABLE 1 Medications for Pediatric Resuscitation and Arrhythmias,a Flush with 5 mL of normal saline and follow with 5 ventilations. ET indicates via endotracheal tube.,第八十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。心搏驟停時(shí)給予血管加壓素0.8μg/kg靜脈注射,若自主循環(huán)未恢復(fù),5分鐘后可重復(fù)1次,亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。o)的頑固性心室纖顫。適應(yīng)于心搏停止、無(wú)脈性電活動(dòng)和電除顫無(wú)效(w,兒科(233。)水平5，6，7）。)推薦或反對(duì)心跳驟停常規(guī)應(yīng)用（級(jí)別未定，證據(jù)(zh232。 有少量的兒科病人用藥經(jīng)驗(yàn)，在成人治療室顫引起的心跳驟停結(jié)果不一致，沒有足夠的證據(jù)(zh232。)生命支持,血管加壓素在心肺復(fù)蘇中主要是通過興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮作用而增加外周血管張力,使皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪組織的血管收縮,血流減少而使腦冠狀動(dòng)脈血流量增加。,第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。V2受體主要分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞,血管加壓素與V2受體結(jié)合增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性,水分(shuǐf232。ng)支持,血管加壓素 又稱加壓素或抗利尿激素(ADH),是一種神經(jīng)受體激素,通過與血管加壓素受體結(jié)合而產(chǎn)生作用。,第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)。而且必須注意的是在心跳驟停或嚴(yán)重休克時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅芯坎荒軠?zhǔn)確反映組織及靜脈酸中毒情況。uy,兒科高級(jí)(gāoj237。 ⑦可能使同時(shí)輸注的兒茶酚胺受體失活。 ⑤因細(xì)胞外堿中毒而致不良效果。 ③引起高滲性和高鈉血癥以及低鈣血癥，損害心臟功能。 ②改變氧化血紅蛋白飽和曲線(qūxi224。,兒科高級(jí)生命(shēngm236。)未定），在有效通氣和胸外按壓以及應(yīng)用腎上腺素后，可以考慮應(yīng)用碳酸氫鈉在延長(zhǎng)的心跳驟停的患者（Ⅱb類，證據(jù)水平6）。但研究表明常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉未能顯示改善復(fù)蘇的預(yù)后（級(jí)別(j237。,兒科(233。與其他導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物比如胺碘酮合用時(shí)，需特別小心，在專家咨詢指導(dǎo)下應(yīng)用。ng)阻滯。 注意：只有很少的在嬰兒和兒童應(yīng)用普魯卡因的臨床資料。ng)支持,鎂劑 沒有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)心跳驟停常規(guī)應(yīng)用鎂劑（級(jí)別未定），鎂劑適用征包括明確的低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（多形性室顫伴QT間期延長(zhǎng)），鎂劑應(yīng)用速度過快血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致低血壓。,第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。nzhě)出院時(shí)的生存狀態(tài)。nzhě)中改善中期預(yù)后（比如入院時(shí)回復(fù)自主循環(huán)或生存）方面不及胺碘酮。,兒科高級(jí)(gāoj237。)血糖水平，及時(shí)治療低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平1，7）。ng)支持,葡萄糖 心跳驟停復(fù)蘇后的血糖增高，可能與腎上腺素的應(yīng)激有關(guān)，無(wú)證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對(duì)心臟停搏復(fù)蘇有益，也無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究表明心臟驟停復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)血糖有益，但研究報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。,第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。 氣管給藥血藥濃度低，新近動(dòng)物研究表明低腎上腺素血濃度可產(chǎn)生暫時(shí)性223。 兒茶酚胺類藥物不能與碳酸氫鈉混合，堿性溶液可滅活藥物。 注意： 應(yīng)用所有兒茶酚胺類藥物必須確保用藥途徑，最好直接進(jìn)入中心循環(huán)。心跳恢復(fù)后,可予以持續(xù)靜脈點(diǎn)滴[0.05～2. 00μg/(kg,兒科高級(jí)(gāoj237。 劑量過大可能增加肺血管的抵抗,增加心肌氧耗,使心肌缺血,引起嚴(yán)重快速型心律失常(如室性心動(dòng)過速)、重度高血壓、腎功能衰竭,甚至引起心肌梗死、腦出血、驚厥等,危及生命。特別對(duì)CPR后低血壓和心動(dòng)過緩具有較好療效。y242。,兒科(233。建議應(yīng)用中心靜脈通道，末梢外周血管有硬化和滲出的危險(xiǎn)性。)后)或鈣通道阻滯劑中毒時(shí),應(yīng)用鈣劑大概是有幫助的,否則,不宜用鈣。此外,不少理論上的理由使人相信給鈣時(shí)造成的高鈣水平可能有害。,兒科(233。 注意：小劑量阿托品（0.1mg）可產(chǎn)生(chǎnshēng)反常的心動(dòng)過緩，超過推薦劑量只是用于特別情況（如有機(jī)磷中毒及暴露于神經(jīng)毒氣。r kē)高級(jí)生命支持,阿托品 逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率減慢、全身血管阻力和血壓,在治療癥狀性竇性心動(dòng)過緩是有用的。,第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)。與其他導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物比如普魯卡因合用時(shí)，需咨詢專家，指導(dǎo)應(yīng)用。zhāng)作用導(dǎo)致低血壓，低血壓的嚴(yán)重性與注射速度有關(guān)，同胺碘酮水溶制劑關(guān)系不大。r kē)高級(jí)生命支持,胺碘酮 胺碘酮減慢AV傳導(dǎo)，延長(zhǎng)AV不應(yīng)期及QT間期，減慢心室傳導(dǎo)（導(dǎo)致寬大的QRS波） 注意：監(jiān)測(cè)血壓緩慢應(yīng)用，患者有脈搏時(shí)緩慢應(yīng)用，患者出現(xiàn)心跳驟?；蚴翌潟r(shí)可快速給予。實(shí)驗(yàn)研究及個(gè)案報(bào)告顯示阿糖腺苷可骨內(nèi)給藥,第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。)，由于其半衰期短，安全性較高。,兒科(233。彈丸氏應(yīng)用含糖液只是限于明確的低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平2，6），沒有足夠的資料支持或反對(duì)應(yīng)用高張鹽水治療有頭部損傷或血容量減少的休克病人。院內(nèi)急救則無(wú)此問題。 su224。,兒科(233。非脂溶性藥物如碳酸氫鈉、鈣劑可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。但任何靜脈途徑都比氣管內(nèi)給藥更好，且理想的劑量尚不清（見表1）。ng)支持,3 氣管給藥: 如果你不能建立靜脈通道(tōngd224。,第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。)、骨筋膜腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎,也有肺部極小脂肪和骨髓栓塞的報(bào)道,但沒有明顯的臨床意義。,兒科高級(jí)(gāoj237。 通過骨髓腔給藥,必須隨后注入至少5ml無(wú)菌鹽水,以保證藥物進(jìn)入中央循環(huán)。 用骨內(nèi)輸液針和Jamshidi式骨髓抽吸針,帶針芯的粗短腰椎穿刺針不主張用于骨穿,標(biāo)準(zhǔn)的皮下穿刺針不應(yīng)用于骨內(nèi)輸液,因?yàn)樗１还呛凸撬瓒氯?兒科(233。4.48ml/kg.h,鎖骨下靜脈輸液與鎖骨骨內(nèi)輸液速率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且有人觀察骨內(nèi)輸液后輸過液的脛骨干骺端沒有新骨生成,也無(wú)骨壞死。輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。)水平3），用于血型及交叉配血、生化檢查和血?dú)夥治觯撬釅A比例在通過骨內(nèi)通道應(yīng)用碳酸氫鈉后不準(zhǔn)確。 而且骨內(nèi)通道可能在復(fù)蘇中獲得第一位血樣（Ⅱa類，證據(jù)(zh232。,兒科高級(jí)(gāoj237。使兒童在復(fù)蘇時(shí)可迅速獲得一條不會(huì)塌陷的髓內(nèi)靜脈叢通路用于給藥。ngm237。 機(jī)制：骨內(nèi)具有1～2條較大靜脈竇,可接受橫向分布靜脈管道的血液,這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。,兒科(233。中心靜脈較外周靜脈在血藥濃度或起效時(shí)間上并非最佳，特別是對(duì)小兒，但中心靜脈給藥更可靠、更安全，尤其是對(duì)那些滲漏進(jìn)組織后易引起組織壞死的藥物，如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。 hu236。,兒科高級(jí)(gāoj237。也可選擇氣管內(nèi)給藥。而骨內(nèi)通道較容易獲得，指南強(qiáng)調(diào)兒童和嬰兒高級(jí)生命支持時(shí)應(yīng)盡快建立通道，如果未能建立靜脈通道，應(yīng)立即建立骨內(nèi)通道。 z224。)生命支持,血管通道 血管通道對(duì)于藥物和液體的使用以及血樣的抽取是非常關(guān)鍵的，但是對(duì)于兒童患者來說，比較困難。,第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)。)體內(nèi)的動(dòng)脈導(dǎo)管，通過動(dòng)脈波形指導(dǎo)進(jìn)行胸外按壓。,兒科(233。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過選擇的患者中，甚至CPR時(shí)間大于50分鐘也可能長(zhǎng)期生存。ngj249。,兒科高級(jí)(gāoj237。u)的資料推薦或反對(duì)在嬰兒和兒童應(yīng)用機(jī)械裝置按壓胸骨，啟動(dòng)按壓減壓CPR，插入腹部按壓CPR（IACCPR），空氣抗休克衣，胸內(nèi)心臟按壓（級(jí)別未定） 2000 年指南指出雖然在成人及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)按壓時(shí)心排出量及心腦血流高于胸外按壓,但在小兒并無(wú)類似發(fā)現(xiàn),目前小兒心搏驟停仍不提倡使用胸內(nèi)心臟按壓。)生命支持,CPR技術(shù)及輔助裝置 沒有足夠(z,第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。ngqī)頻繁的通氣干擾、檢查脈搏、移動(dòng)患者等。有效的循環(huán)系指在心跳驟停時(shí)高質(zhì)量的心臟按壓，即適當(dāng)?shù)陌磯捍螖?shù)（約100次/min）、適當(dāng)?shù)陌磯荷疃龋ㄓ糜行У牧α繅浩刃厍?，按壓深度為胸廓前后徑?/31/2）、 在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回、 盡量減少中斷胸外按壓。,兒科高級(jí)(