【正文】 二十八、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2011年1月26日會議通過，自2011年2月起執(zhí)行。二十四、門急診病歷（含留觀病歷）不書寫門急診病歷者每份罰款10元；書寫不合格門(急)診病歷每份罰款5元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款10元； 二十五、每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員會成員，進行一次抽查、評估，對病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人給予獎勵，并通報全院給予表揚。二十二、入院時診斷不明確而明確診斷后無修正診斷，或病人出院前無出院診斷(最后診斷者)，或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補充診斷（漏診）；或修正診斷、補充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期；一處扣3元。一份扣3元。十九、違反醫(yī)療原則和規(guī)范、用藥不合理，一次扣10元，其中：上級醫(yī)師或科主任未進行糾正的扣上級醫(yī)師或科主任5元，扣管床醫(yī)師5元；治療（或調(diào)整）不及時，扣管床醫(yī)師5元。十七、搶救記錄內(nèi)容有缺陷(指病情變化，搶救時間及措施、效果、參加搶救人員姓名、職稱)(按項數(shù)處理)；病危病人不下達(dá)或不及時下達(dá)病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書；一項扣3元。術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范，一次扣2元。十四、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)未進行討論，一次扣科主任5元；已討論，而無討論記錄，扣管床醫(yī)師5元；討論記錄書寫不規(guī)范，4 一次扣2元。十二、三級醫(yī)師查房記錄無相應(yīng)的上級醫(yī)師審閱修改、簽名，或入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論、疑難(危重)病例討論、死亡病例討論等重要記錄無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師及主持人簽名；一處扣50元。查房記錄書寫不規(guī)范，一次扣20元。無鑒別診斷每份扣50元。病歷字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀的每份扣10元。八、入院記錄24小時內(nèi)未完成，每份扣50元；未按規(guī)范書寫每份扣2元；四史（女性的月經(jīng)史）及體格檢查中遺漏一個系統(tǒng)各扣2元；遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c檢查記錄，每項扣10元。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案，每份 3 給予責(zé)任人罰款20元，責(zé)任科室主任5元處理，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)。責(zé)任醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科和病案室各學(xué)習(xí)一周。已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份給予相關(guān)科室責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)。各臨床科室每月甲級病案率（總分90分以上）必須≥90%，否則扣科室200元，當(dāng)年科室取消評先進資格。五、死亡病歷在病歷歸檔時未附門診病歷者，給予責(zé)任人罰款50元/ 本，除責(zé)令其科室和責(zé)任人恢復(fù)該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。三、凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責(zé)任人每份罰款50元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查定級后應(yīng)及時送病案室歸檔，具體按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病歷歸檔制度》執(zhí)行，每超過1天一份病歷扣責(zé)任科室1元；歸檔病歷未檢查定級或無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。病歷的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《市人民醫(yī)院住院病歷首頁填寫要求與說明》，并參照“市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2008）、市人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價表（2008）、市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（2008）”執(zhí)行。附件一：乙級病案評定標(biāo)準(zhǔn) 附件二：丙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)附件一：乙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一者評定為乙級病歷：病歷質(zhì)評分﹤90分；專科病歷缺?？魄闆r記錄；首次病程記錄中缺鑒別診斷、診療計劃；缺新入院病人前3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；新入院病人48小時內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；搶救病例無搶救記錄；轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；附件二：丙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一者評定為丙級病歷：病歷質(zhì)評病歷缺頁致病歷不完整；病案首頁信息未填寫；病歷丟失，抽查的病歷無法提供；未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；1疑難病例缺疑難討論記錄；1擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；1病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；1手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；1新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；1缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；1缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；1模仿他人或代替他人簽名；1粘貼的病歷記錄導(dǎo)致原則性錯誤； 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??；2自動出院、放棄搶救、治療，缺患者（委托人）意見和簽名；2缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；2因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛；2存在判定乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)中三項以上缺陷者。十、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責(zé)任科室10元，其中責(zé)任醫(yī)師7元，質(zhì)控人員3元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個人)。八、門急診病歷（含留觀病歷）不書寫門急診病歷者每份罰款50元；書寫不合格門(急)診病歷每份罰款20元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）；值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款50元。急會診申請應(yīng)由科主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請。1會診不規(guī)范。1醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的。手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)（急診入院5小時內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)（24小時內(nèi)）完成；無術(shù)后記錄；術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。未按要求完成搶救記錄。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等，未按要求完成。未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由。主治醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成。六、病案首頁不按《住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項扣主管醫(yī)師10元。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案數(shù)超過總病案數(shù)10%，每份處罰責(zé)任科室150元，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)。五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。三、凡遺失住院病歷，給予責(zé)任人每份罰款100元，除責(zé)令其科室和責(zé)