20xx0701醫(yī)囑制度(參考版)
2024-11-03 22:16本頁面
【正文】 《護(hù)理查對(duì)制度》《病歷書寫規(guī)程》《電子醫(yī)療文件使用管理制度》。每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。但在病歷中盡量保留一個(gè)月以內(nèi)的記錄，在病人出院時(shí)要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。夜班查對(duì)當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。，須重整醫(yī)囑。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)私自銷毀原有醫(yī)囑。開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑時(shí)，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”，術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑自行停止。、分娩后。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時(shí)間。：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，但原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。，必須向值班醫(yī)生和護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改，對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行，對(duì)外觀或名稱相似的易混淆的藥物，由藥學(xué)部在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)專欄中提供清單。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。，包括出院帶藥。病危、病重病人的護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)，如I級(jí)或特級(jí)護(hù)理。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。危重?fù)尵炔∪说挠盟庒t(yī)囑應(yīng)以臨時(shí)醫(yī)囑為主，盡量避免對(duì)長期醫(yī)囑在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)更改。新開長期醫(yī)囑要求在病人入院、轉(zhuǎn)科、或術(shù)后到達(dá)病區(qū)后2小時(shí)內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整時(shí)可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)喇時(shí)，要在申請(qǐng)單或醫(yī)囑說明中注明有意義的重要病史、癥狀、同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理 檢查的原因、目的、結(jié)果回報(bào)情況及分析、評(píng)估、處理意見要記錄在病程記錄中?？剖野l(fā)送標(biāo)本的工作人員及檢驗(yàn)科接收標(biāo)本的工作人員在簽署時(shí)間時(shí)以醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)間為準(zhǔn)且時(shí)間具體到分。，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、門診號(hào)或住院號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目，同時(shí)標(biāo)本采集成功后向檢驗(yàn)科發(fā)送標(biāo)本時(shí)，發(fā)送護(hù)士必須在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗(yàn)單上)簽名、簽時(shí)間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時(shí)離開醫(yī)院等，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。除血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)等檢驗(yàn)時(shí)間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時(shí)內(nèi)得到急診檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生下達(dá)的緊急抽血檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要求在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取標(biāo)本，并立即送到檢驗(yàn)科。，由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)并執(zhí)行。當(dāng)醫(yī)生評(píng)估不能確保病人自用藥的安全時(shí)，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)士發(fā)藥時(shí)向病人及家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項(xiàng)，并教育病人、家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自用藥物。首先醫(yī)生評(píng)估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時(shí)醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自用藥品。臨床醫(yī)生在收到通知時(shí)要及時(shí)報(bào)告科主任，考慮停藥或者向藥學(xué)部說明理由?？诜o藥；Q6h的給藥時(shí)間為2時(shí)、8Of,14時(shí)、20時(shí)；Q8h的給藥時(shí)間規(guī)定為0：00時(shí)、8時(shí)、16時(shí)；Q12h給藥時(shí)間為8時(shí)、醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄中寫明要求，以便護(hù)士執(zhí)行。：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q? h給藥，如Q6h,Q8h,：Q6h的給藥時(shí)間為3時(shí)、9時(shí)、15時(shí)、21時(shí)；Q8h的給藥時(shí)間規(guī)定為1時(shí)、9時(shí)、17時(shí)；Q12h給藥時(shí)間為9時(shí)、21時(shí)。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為4060滴/分鐘，如果輸液速度超出此范圍時(shí)醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。對(duì)兒科病人的藥物醫(yī)囑，必須注明病人的體重。特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明時(shí)，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明”欄進(jìn)行補(bǔ)充說明。，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合科室慣例。、轉(zhuǎn)科、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。住院病人的長期醫(yī)矚、臨時(shí)醫(yī)囑都要經(jīng)HIS電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄人，護(hù)理人員、藥
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