【正文】 《北方經(jīng)濟(jì)》2010年第9期。第二，提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，逐步由縣級(jí)統(tǒng)籌上升為市級(jí)甚至省級(jí)統(tǒng)籌，滿足人口流動(dòng)過(guò)程中異地就醫(yī)的需求，增加統(tǒng)籌基金基數(shù)，擴(kuò)大醫(yī)療保障基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。第一，要以政府為主導(dǎo)，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地調(diào)整醫(yī)療資源布局，在城鄉(xiāng)、地域、公私醫(yī)院、大小醫(yī)院之間進(jìn)行調(diào)整，加大基層，特別是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和投入。此外，在縣域經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)，可建立醫(yī)保經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)，以方便農(nóng)村居民辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。因?yàn)樯绫２块T(mén)具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，可以將新農(nóng)合整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，其基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷喜?，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)—使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”，統(tǒng)一結(jié)算方法和業(yè)務(wù)管理工作，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)在管理上有各自的優(yōu)勢(shì)，也有人提出成立專門(mén)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，問(wèn)題的關(guān)鍵在于由哪個(gè)部門(mén)管理更能推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，改革的成本更加低廉。財(cái)政部門(mén)繼續(xù)負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集撥付，對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，地稅部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收，并對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。對(duì)城鄉(xiāng)低收入群體繼續(xù)實(shí)行醫(yī)療救助，考慮到運(yùn)行體制同醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差別，可仍然由民政部門(mén)管理。在制度并軌初期，可以將新農(nóng)合作為低檔標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為高層次的標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以避免“窮幫富”的問(wèn)題發(fā)生，也可以使城鎮(zhèn)低收入居民進(jìn)入到繳費(fèi)較少的層次，使富裕農(nóng)民享受到較高水平的醫(yī)療保障，從而滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。中央應(yīng)在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在適宜的時(shí)機(jī)出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的制度框架，作為全面推進(jìn)并軌實(shí)踐的政策指導(dǎo)。探索建立全國(guó)統(tǒng)一的制度框架從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)同步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌不可行。這個(gè)制度體系應(yīng)具備幾個(gè)特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個(gè)人都能找到適合自己的制度；其次，制度設(shè)計(jì)從公平角度出發(fā)，不存在強(qiáng)勢(shì)或弱勢(shì)制度體系的區(qū)別；再次，具體表現(xiàn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度體系模式、保障水平、制度運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一。當(dāng)前，很多試點(diǎn)以外的城市都在進(jìn)行制度并軌的探索，也得到了城鄉(xiāng)居民的擁護(hù)。三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保障制度的基本對(duì)策早在2007年，全國(guó)就已經(jīng)有很多地區(qū)開(kāi)始了制度并軌的探索。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度需要充分考慮兩個(gè)不同人群的特點(diǎn)和需求，找到一個(gè)契合點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民收入水平相對(duì)較高，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施完善，健康意識(shí)強(qiáng)；而農(nóng)村居民收入水平相對(duì)低，醫(yī)療資源匱乏，人們的健康意識(shí)較弱。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“供給誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新農(nóng)合資金。而負(fù)責(zé)新農(nóng)合的衛(wèi)生部門(mén)因居民人口嚴(yán)重老齡化、健康風(fēng)險(xiǎn)大，將會(huì)加重醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。(二)部門(mén)利益的爭(zhēng)奪城鄉(xiāng)分割管理模式在推進(jìn)制度并軌一開(kāi)始就面臨著復(fù)雜的利益糾葛和角色沖突。這也是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)制度并軌得以順利推進(jìn)的重要原因。如果兩個(gè)制度并軌，產(chǎn)生的直接問(wèn)題就是，并軌后的制度是以個(gè)人繳費(fèi)還是以財(cái)政補(bǔ)貼為主。但在目前的運(yùn)行體制下，這種愿望難以實(shí)現(xiàn)。雖然城鄉(xiāng)居民在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個(gè)體的角度來(lái)說(shuō)，不應(yīng)該在醫(yī)療保障制度供給上存在差別。現(xiàn)行城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度是根據(jù)城鄉(xiāng)戶籍界限，因人設(shè)保。此外，兩個(gè)部門(mén)分別設(shè)定不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄，各自設(shè)定網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散，運(yùn)作成本高昂。(二)管理分割，制度運(yùn)行成本高昂新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，基金征集管理規(guī)則一致，業(yè)務(wù)管理方法相同，且城鄉(xiāng)居民都要到相同或相近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。不斷加速的人口和生產(chǎn)要素的流動(dòng)，迫切要求打破包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的城鄉(xiāng)二元制度。在實(shí)踐中，這種運(yùn)行體制主要暴露出以下幾個(gè)問(wèn)題：(一)城鄉(xiāng)二元的制度體系違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的潮流從現(xiàn)實(shí)意義來(lái)看，全面建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度覆蓋全體居民，是一種歷史性的跨越。但隨著改革的不斷深入，諸多問(wèn)題也凸顯出來(lái)。一、現(xiàn)行城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題我國(guó)從上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始逐步建立起以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度?！边@一立法導(dǎo)向引起很多爭(zhēng)論，不少人對(duì)這一舉措提出反對(duì)意見(jiàn)。因此，建立和發(fā)展健康保險(xiǎn)，不僅僅是各國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善的必然，也是衛(wèi)生體制改革的重大突破，只有這樣才能從根本上解決城市里大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)剩，基層單位缺醫(yī)少藥的不合理的資源配置和醫(yī)療服務(wù)體系，從根本上解決病人支付不起醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“政策惠及大眾”。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成為不爭(zhēng)的事實(shí)?？v觀各國(guó)的醫(yī)保制度，盡管千差萬(wàn)別，各具特色，但有一條是共同的，那就是沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家把醫(yī)療完全推向市場(chǎng)，政府基本不管。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組織形式以法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔組成。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制有法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大系統(tǒng)[8]。從全國(guó)醫(yī)療保障覆蓋情況看，2005年泰國(guó)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健覆蓋面，30銖衛(wèi)生保險(xiǎn)占全國(guó)人口的75%，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占14%，公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)占7%，沒(méi)有參加保險(xiǎn)的占4%[7]。由國(guó)家財(cái)政按照門(mén)診每人每年600銖的標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)院，住院按照病種費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)支付。其資金與國(guó)家保險(xiǎn)資金分開(kāi)，每年的數(shù)量通過(guò)談判確定，由國(guó)家衛(wèi)生安全辦公室負(fù)責(zé)管理。其中30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋面最廣，而且逐年增加，從2001年4月的1390萬(wàn)人，增加到2005年9月的4730萬(wàn)人。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只有全覆蓋才能實(shí)現(xiàn)“大數(shù)法則”，從根本上解決基金的赤字問(wèn)題。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)，%。20世紀(jì)30年代由于戰(zhàn)爭(zhēng)的需要,政府逐步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，但二戰(zhàn)的失敗，使整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)遭到了滅頂之災(zāi)，是政府強(qiáng)大的政治意愿，才使日本在1961年實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。（二）日本醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”日本自1961年實(shí)現(xiàn)的國(guó)民皆保險(xiǎn)制度為其半世紀(jì)以來(lái)社會(huì)、政治的穩(wěn)定創(chuàng)造了必要條件，更為經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)。在1965年以前，美國(guó)國(guó)民只能享受帶有盈利性的醫(yī)療保障服務(wù)，1965年美國(guó)通過(guò)法律，為65歲以上的退休老年人提供醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，標(biāo)志著美國(guó)開(kāi)始建立醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度