醫(yī)療保障制度匯編(參考版)
2025-01-22 14:24本頁面
【正文】 青縣全縣 2023年嚴格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，出臺了《進一步加強農(nóng)村合醫(yī)療管理的若干規(guī)定》，嚴格實行了藥品的招標采購，使藥品價格大大下降，門診平均處方值由人均 （下降 %）住院費用由人均 （下降 %），其中藥品支出由 ，下降 %。? 規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥。? 選擇合理的費用支付方式（遷安網(wǎng)絡(luò)管理的經(jīng)驗）。? 方便 ：以人為本，由多窗口、多程序的就診程序向便捷、連續(xù)、直接、舒適的服務(wù)式轉(zhuǎn)變。重點工作醫(yī)療機構(gòu)書面申請醫(yī)療機構(gòu)書面申請合管會組織專家審核合管會組織專家審核合格合格 不合格不合格整改整改年度審核年度審核簽合同、頒發(fā)證書簽合同、頒發(fā)證書② 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇程序B. 提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)? 安全 ：醫(yī)療行為安全，用藥安全。重點工作? 技術(shù)準入 ：符合衛(wèi)生院功能定位要求的適宜的先進技術(shù)。? 重點工作 ：① 嚴格執(zhí)行準入制度② 提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)重點工作① 嚴格執(zhí)行準入制度? 機構(gòu)準入 ： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要達到合格衛(wèi)生院標準，有條件的達到一級甲等醫(yī)院標準。 河北省遷安市 2987名患者，在鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )醫(yī)療機構(gòu)就診的占 2023年同期相比增加136%，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生資源得充分利用。案例 1：? 河北省棗強縣實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療一年后與基線調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)利用的比較：項 目 基線調(diào)查 一年后兩周就診率 因經(jīng)濟困難未就診比例（ %） 就診率 因經(jīng)濟困難未住院比例（ %） 因病致貧比例（ %） ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療通過設(shè)置不同的補償比例調(diào)節(jié)了病人的流向。在調(diào)查中我們不只一次地聽到農(nóng)戶反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有意拖延療程，延長病人住院時間的做法，正確做法 “管辦分離 ”。? 這里有一種做法值得商磋：衛(wèi)生院具有提供醫(yī)療服務(wù)和管理合作醫(yī)療的雙重職能。? 農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的困境：高需要，低需求，低資源，低利用。? 大病統(tǒng)籌和家庭帳戶相結(jié)合，確定起保線和封頂線。服務(wù)與補償? 醫(yī)療服務(wù) ：實施診療規(guī)范與基本用藥目錄，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平。3. 滾動式籌資。遷安市楊店子鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼的合作醫(yī)療宣傳材料基金籌集? 國家、各級財政撥款? 農(nóng)民個人籌資方式：1. 由鄉(xiāng)村干部、鄉(xiāng)財政所人員，村醫(yī)等上門收取 。? 注意點 ：針對農(nóng)民擔(dān)心的問題進行宣傳，既要防止搞簡單粗暴的強迫命令，也不要夸大合作醫(yī)療的作用。? 衛(wèi)生院的作用 ：參與方案設(shè)計，醫(yī)療服務(wù)與費用控制。? 二是醫(yī)療服務(wù)與費用控制：形成對參合農(nóng)民和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方的激勵機制與制約機制，以提高資金使用效益和控制醫(yī)藥費用不合理上漲。? 衛(wèi)生院的作用 ：參與調(diào)查，提供真實數(shù)據(jù)。⑦ 醫(yī)療服務(wù)提供方實行有序競爭? 防止 兩種傾向 ：一是壟斷，二完全市場化? 策略與措施 ：a. 確定定點機構(gòu)的基本標準與準入程序；b. 引入競爭機制，形成內(nèi)部市場；c. 深化定點醫(yī)療機構(gòu)配套改革；d. 制定定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管標準。⑥ 優(yōu)先選擇 “風(fēng)險分擔(dān)，人人受益 ”的補償模式? 理論 ：中西部地區(qū)農(nóng)民的回報意識強，風(fēng)險意識弱，市場經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)風(fēng)險意識較強。? 意愿調(diào)查 ：50%20%15%15%宣傳到位，自愿參宣傳到位，自愿參加加教育教育 /上門說服，才上門說服，才愿意參加愿意參加通過獎懲等手段，通過獎懲等手段，才愿意參加才愿意參加堅決不參加堅決不參加 我們認為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的我們認為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆率達到新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆率達到 60%70%以上即可。? 政策要求 ：堅持自愿為主。? 實際 ： 參加合作醫(yī)療，人數(shù)總是有限的。政政 府府經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦機構(gòu)參合農(nóng)民參合農(nóng)民定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)? 兩方利益 ： 入保農(nóng)民與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。 ④ 妥善處理好三方關(guān)系、兩方利益? 三方關(guān)系 ：參合農(nóng)民（需方）、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（供方）、經(jīng)辦機構(gòu)（組織與管理者）構(gòu)成合作醫(yī)療運行體系，三方構(gòu)成互動關(guān)系。? 農(nóng)民心理：僅有少數(shù)人受益很難持久。③ 解決農(nóng)民享受基本衛(wèi)生服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)先目標：? 健康權(quán)，社會公平。? 惠及于民 ： 要讓農(nóng)民看得見，摸得著，得到利。? 三是 社會心理層面的問題 ： 農(nóng)民的消費心理、信任度等。① 研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療要從三個層面進行：? 一是 技術(shù)層面的問題 ：費用測算、補償模式、費用的支付與控制等。醫(yī)療服務(wù)管理：? 經(jīng)辦機構(gòu) ： 擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，加強監(jiān)督力度，實行動態(tài)管理。縣級經(jīng)辦機構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可設(shè)立派出機構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機構(gòu)管理。管理體制：? 縣（市）級：a. 成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。管理體制：? 國家：國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)全國新型合作醫(yī)療工作，建立新型合作醫(yī)療部際聯(lián)系會議制度，日常工作由衛(wèi)生部負責(zé)。? 管用分離 ： 銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機構(gòu)管帳不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。基金管理：? 管理層次 ： 以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。實施原則：? 先行試點，逐步推廣。實施原則：? 以收定支，保障適度。實施原則：? 自愿參加，多方籌資。a. 中國農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題的解決，要靠多種途徑，多種辦法相互協(xié)調(diào)。特點：? 由政府負責(zé)建立經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，所需工作經(jīng)費由地方政府承擔(dān)，不
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