【正文】 六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。二、貫徹?zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。② 病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； ④ 病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤ 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn)； ⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時(shí)限為2周，科研病案借閱時(shí)限為1個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任； ⑧ 借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。（1）門（急）診病歷管理① 門(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度；② 門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)； ③ 病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報(bào)告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。，及時(shí)督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。（二）病歷質(zhì)量控制，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年版）中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目。、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時(shí)，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。，尚無正式譯名的外文可用外文原文。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。（2）醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請人核對無誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專用章，方可生效。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。對拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。醫(yī)師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評估和考核。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評會(huì)并收取會(huì)議記錄。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評制度。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。其他報(bào)告單另用紙粘貼。（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成