【正文】 病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。借出的病例應(yīng)按規(guī)定時(shí)間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。（五）病歷復(fù)印制度、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時(shí)辦理注銷。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。（3）為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，信息處應(yīng)做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容，同時(shí)建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中。（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。哎，第三篇：《病歷書寫與管理制度》病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。病歷首頁上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)和完善病歷中的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)，對(duì)病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報(bào)告病例質(zhì)量情況，不斷促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)。，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時(shí)催還；病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)追究；歸還的病例應(yīng)及時(shí)上架、歸位。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。封存的病歷可以是復(fù)印件。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)賬，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。（1）病人就診時(shí)由掛號(hào)處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。（5）在病例制作過程中，任何作假行為致病力不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（1）電子病歷實(shí)行分級(jí)保密制度，即按市級(jí)干部保健對(duì)象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級(jí)，醫(yī)、藥、護(hù)、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（5）公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時(shí)，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。（7）科間會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。每周星期三1517時(shí)或每周六上午1012時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。參與病案檢查的成員對(duì)檢查的病歷負(fù)責(zé)。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。簡化字按照1964年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”?！俺醪皆\斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。“健康”或“排除某疾病”。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。（三）病案管理制度A、病案管理組織、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。（1）病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個(gè)編碼；（2）應(yīng)用ICD10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD9CM3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（3）出院病歷72小時(shí)回收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率≥95%。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。