【正文】 (4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長(zhǎng)姓名。(3)丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。（11種）法定傳染病報(bào)告時(shí)限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。（26種）。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。六（七）步洗手法——參見(jiàn)所在科室部門水池上操作圖。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（2）、病人病歷。各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（5）、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。（四）護(hù)理安全管理：有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%。有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：有質(zhì)量科追溯機(jī)制實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。崗位說(shuō)明書(shū)制定實(shí)施方案制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有院徽、院歌和口號(hào)。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。實(shí)行全成本核算下的績(jī)效考核方案。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。六、人力資源管理建立健全人事管理制度。各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、報(bào)批和公示。司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。1有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。1脆弱性分析（自查毛病）分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個(gè)。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù) 改進(jìn)。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 23 人。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。三、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。3有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。且至少使用 2 種身份識(shí)別方式。2開(kāi)設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開(kāi)出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。2平均住院日小于 12 天。2重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%2在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。2急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。1病例首頁(yè)符合率大于 95%。1近三年受市政府表彰（每年？個(gè)證書(shū)），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1科學(xué)合理用血（占了 5 個(gè)核心內(nèi)容）。1醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）?？咕嘏R床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前 ？ 名。承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。（二）確立重點(diǎn)?？疲ㄈ炫漆t(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。（三）要求材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明；科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3 個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。護(hù)理和院內(nèi)感染等。實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁(yè) A4 紙。提供 3 年的工作計(jì)劃就可以，還要有 1 年的工作計(jì)劃。技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項(xiàng)資料科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。十、取血人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、血袋號(hào)和采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。八、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。六、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。五、臨床輸血一次用血、備血量超過(guò) 2000 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血源。1常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》(1998 年 10 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實(shí)施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實(shí)施)；1常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》； 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》(2003 年 6 月 16 日實(shí)施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2003 年 5 月 9 日實(shí)施)；《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》(2001 年 6 月 20 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》(2008 年 5 月 1 日實(shí)施)；1常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法》；《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；1核心制度：(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)等級(jí)護(hù)理制度(3)三級(jí)醫(yī)師查房制度(4)查對(duì)制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會(huì)診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度(12)病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級(jí)管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)1其他重要制度：(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復(fù)印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報(bào)制度1基本技能考核：(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽(tīng)診各種動(dòng)作的正確性)(重點(diǎn))(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)(9)中心靜脈壓測(cè)定(10)三腔管的應(yīng)用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開(kāi)術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)附：臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。(3)除 38 種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。1報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無(wú)相同癥狀 等（通稱填卡 14 項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于 12 小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口?。?1種）。法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y（2 種）。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。于傷后 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)