【正文】 檢查標準 ：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。改進措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。④護理 管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機制。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理 組織體系。檢查標準 ①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。（十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。（3）加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務(wù)滿意度不斷提高。（2）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。檢查標準 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手 術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏?，重點評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。檢查標準 3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。處方合格率≥９５％。（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務(wù)的措施。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的 問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌 握情況考核?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥 品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（2）法定傳染病報告率 100％。檢查標準 2:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。改進措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落 實門診首診負責制、提高門診確診率。改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標準》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。6: 考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、加強重點部門及重點崗位的管理。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果?？剖以O(shè)質(zhì)控員。實行院科二級負責制。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知。山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院2016年1月第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%。改進措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導(dǎo)，對重點科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。檢查標準5：危重癥患者護理管理：①對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整；②護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進；③保障監(jiān)護儀的有效使用；④保障對危重患者實施安全的護理操作；⑤保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。護理人員要加強學(xué)習(xí)，掌握專科知識、康復(fù)知識和預(yù)防保健知識?？己朔椒ǎ翰殚営涗洠F(xiàn)場查看。改進措施：①在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎(chǔ)上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案；②加強護理安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全；③充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高；④科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患；⑤護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導(dǎo)護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強對高風(fēng)險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導(dǎo)、及時協(xié)助解決，指導(dǎo)護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高；⑥護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導(dǎo)檢查；⑦護理部每季實行護理工作大檢查1次。有基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓(xùn)計劃，并嚴格落實到位。制定各護理工作崗位任務(wù)和目標，逐步實行護理人員分層次使用。力爭使病房護理人員與床位比至少達4/10，～3/1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員50%?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源管理情況。檢查標準2：護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準；②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬；③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到4/10，～3/1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。改進措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系；③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確；④護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務(wù)。改進措施：①定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案；②嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋；③認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄；④有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄；⑤新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進措施：①建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。力爭做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要；②加強病房建設(shè)，達到每張床位占地面積不少于3m178。（十二）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。七、設(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查。在推動服務(wù)質(zhì)量改進過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。六、加強風(fēng)險管理，落實不良事件報告制度及處理流程。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎五、促進病種管理“三合理”。（三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。（一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。二、教育培訓(xùn)制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評價標準（2012）實施細則》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)本院實際情況進行落實。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。通過正試運行，進行整理，定期分析、反饋。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法?？己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理?？己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。檢查標準6：加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤%。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢查標準4：醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染