【正文】 所以目前這兩項(xiàng)改革的效果到底能有多大還不清楚。但是無(wú)論如何，我覺(jué)得醫(yī)改開(kāi)了一個(gè)很好的頭。而方案中提出的加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和疾病控制服務(wù)的均等化，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，可以說(shuō)是非?？上驳拇胧?。目前由于居住環(huán)境，生活方式以及人口老齡化等原因，我國(guó)面臨著傳染病和慢性病患者增多的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題?；疾《嗍巧嫌蔚膯?wèn)題?？床‰y主要是住大醫(yī)院難，看專家難，其中一個(gè)主要原因也是由于基層的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平不高，老百姓不太信任。所以這次改革的重點(diǎn)是明顯的擴(kuò)大了保障的覆蓋面，包括農(nóng)村和城市，以及農(nóng)民工的醫(yī)療保障可攜帶問(wèn)題都加強(qiáng)了。而日前出臺(tái)的醫(yī)改方案則有效的針對(duì)這些問(wèn)題采取了措施。而另外兩項(xiàng)改革，即第二，第五項(xiàng)措施，（二、初步建立國(guó)家基本藥物制度；五、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)）因細(xì)節(jié)不明確，可行性和具體的實(shí)施效果尚待觀望。從人民群眾得實(shí)惠的角度，我比較關(guān)注在未來(lái)三年里面開(kāi)展的五項(xiàng)改革。在醫(yī)改的四大體系里面，保障系統(tǒng)跟醫(yī)院改革有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)、基層服務(wù)這些都跟醫(yī)院有關(guān)。受鼓舞是公立醫(yī)院改革得重視，但是具體操作的措施可能還需要探索和試點(diǎn)。但是方案已經(jīng)明確說(shuō)了，以后要探索這兩大服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格形成機(jī)制。如何來(lái)體現(xiàn)政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合？計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最大、最根本的區(qū)別在哪里？計(jì)劃經(jīng)濟(jì)是靠計(jì)劃和行政配置資源，后者是通過(guò)價(jià)格配置資源。如果管辦分開(kāi)不能做得徹底，會(huì)影響到監(jiān)管的功力。因?yàn)楝F(xiàn)在的主管部門可能不愿意放棄對(duì)公立醫(yī)院直接的控制。第二，公立醫(yī)院改革涉及到，要被改革的不光是公立醫(yī)院，要改的是管理公立醫(yī)院的政府部門。但是重要的是，民營(yíng)資本的進(jìn)入會(huì)有選擇，引入的民營(yíng)資本是重新建一個(gè)醫(yī)院呢，還是對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院進(jìn)行重組？這是有選擇的。對(duì)于這次醫(yī)改，我最擔(dān)心的是公立醫(yī)院改革能否按照四個(gè)分開(kāi)的路往下走。你付得好人家就有合理的行為，你沒(méi)有跟人談好，我購(gòu)買服務(wù)沒(méi)有購(gòu)好，人家亂給我們弄服務(wù)，這就壞了，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)的改革真的非常重要。這是非常重要的。其中重要的一條是通過(guò)醫(yī)保的付費(fèi)制度改革。在這個(gè)大的順的過(guò)程中，里面還有一些細(xì)節(jié)，我們以后可以進(jìn)一步的繼續(xù)探索。政府對(duì)他們的監(jiān)管也一視同仁。一個(gè)是公立醫(yī)院改革，另外一個(gè)是促進(jìn)政府的衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制改革。你是裁判員，裁判員要中立。我們政府是人家的上級(jí)，多多少少也有一些麻煩，因?yàn)橛械臅r(shí)候他沒(méi)有辦法很好的監(jiān)管他的下級(jí)。第三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要走向管辦分開(kāi)，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)要走向法人化。我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入也要多元，政府要增加一部分的投入，也可以吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先變得更多一些，能力更強(qiáng)一些，這樣我們大家看病難的問(wèn)題就多少緩解一些?？偠灾?，是政府投入要多一些，我們老百姓參保繳費(fèi)多一點(diǎn)兒，社會(huì)、企業(yè)也要出錢幫助職工加入職工醫(yī)保。第二條，多元投入機(jī)制的確立。我說(shuō)的這個(gè)第一條，我認(rèn)為是我們新醫(yī)改方案，包括實(shí)施方案中最大的亮點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保節(jié)余非常多，全國(guó)節(jié)余2400多億。剛才這句話講的是城里，農(nóng)村講得更重要，是要當(dāng)年節(jié)余控制在15%以內(nèi)。要做到這一點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要花錢。第二，要把錢花下去?，F(xiàn)在醫(yī)?；鸸?jié)余率較高。我們醫(yī)改每年籌來(lái)的錢是挺多的，大約有五千多億元，既然醫(yī)保能籌來(lái)這么多錢，說(shuō)明醫(yī)保照著新醫(yī)改方向做下去，可以實(shí)現(xiàn)我剛才說(shuō)的老百姓付小頭。這些部分爭(zhēng)議性也不是很大。我們爭(zhēng)取在未來(lái)三五年內(nèi)，每一個(gè)中國(guó)人都參加一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)：看病治病的時(shí)候，他付小頭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)付醫(yī)療費(fèi)用的大頭。用哪種手段，通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制的改革、管理機(jī)制的改革，在什么樣的情況下，哪種類型和地區(qū)比較能夠有效率的解決我們改革的目標(biāo)問(wèn)題，也就是讓老百姓得實(shí)惠的問(wèn)題。要重實(shí)踐、講科學(xué)，試點(diǎn)成為真正意義上的試點(diǎn)?，F(xiàn)在大家比較關(guān)注的是一些手段和技術(shù)問(wèn)題的討論，比如說(shuō)管辦一定要分開(kāi)，我以為管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)只是手段。我們一下子釋放了3億人醫(yī)療服務(wù)的需求?，F(xiàn)在還要關(guān)注的問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)的效率提高。使得我們保障的力度加強(qiáng)，使因病致貧減少，同時(shí)能夠改進(jìn)供方服務(wù)的效益，這是我們下一步要關(guān)注的問(wèn)題，也是下一步試點(diǎn)中要著力解決的。但是按病種付費(fèi)又有可能導(dǎo)致我們服務(wù)量的減少和服務(wù)質(zhì)量的忽視。但是另一方面，我們也要考慮通過(guò)支付制度的改革，讓我們得到的醫(yī)療服務(wù)，我們購(gòu)買的服務(wù)物有所值，而不是更多的錢轉(zhuǎn)換成了大處方。保障制度的建立不僅要解決病有所醫(yī)的問(wèn)題，還要解決物有所值的問(wèn)題。保障的深度要打問(wèn)號(hào)，在多大程度上能緩解因病致貧。第二，我們的醫(yī)療服務(wù)體系能不能上水平、出效率。我的擔(dān)心主要在兩個(gè)方面的問(wèn)題：有一句話叫細(xì)節(jié)決定成敗。第二，預(yù)防方面，如改水、改廁都提到了。新醫(yī)改方案中諸如對(duì)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的計(jì)劃都有非常的詳細(xì)的描述，再如除了鄉(xiāng)村、縣的建設(shè)，還包括實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘職業(yè)醫(yī)師的計(jì)劃等，這些確實(shí)體現(xiàn)了把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向農(nóng)村去。一個(gè)是需方的保障確實(shí)注重到了弱勢(shì)群體，包括農(nóng)民工以及他們?cè)谵r(nóng)村留守的老人、婦女、兒童的保障，破產(chǎn)職工的保障、退休職工的保障、異地就醫(yī)的問(wèn)題等等?，F(xiàn)在步子慢一點(diǎn)可能更好一些，我們減少改革失誤的代價(jià)。如果不能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療的積極性，不能提高醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)力，不能解放醫(yī)療的生產(chǎn)力，我認(rèn)為很多目標(biāo)都有可能變成一個(gè)空中樓閣。所以我要提醒大家，雖然公立醫(yī)院改革放在第五點(diǎn)，雖然沒(méi)有給出一個(gè)全國(guó)性的具體政策，但我認(rèn)為這是一個(gè)很好的、更成熟的表現(xiàn)，給我們更多的空間和時(shí)間。所以，給我們一點(diǎn)時(shí)間，鼓勵(lì)各個(gè)地方探索公立醫(yī)院改革的路子。所以公立醫(yī)院改革雖然放在了第五項(xiàng)改革重點(diǎn)，就是因?yàn)樗y度最大，挑戰(zhàn)性最高，也最為關(guān)鍵。如果看病難的問(wèn)題不能解決，反過(guò)來(lái)，看病貴的問(wèn)題還會(huì)出現(xiàn)。因此，如果沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)提供能力的增加，很難想象我們的整體目標(biāo)會(huì)在多大程度上能夠?qū)崿F(xiàn)。中國(guó)的公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供主體的主力軍，如果公立醫(yī)院在未來(lái)三到五年中有所起色，我個(gè)人認(rèn)為才能根本上解決人人享有醫(yī)療保障的基礎(chǔ)。有了前面兩者，保穩(wěn)定就應(yīng)該是自然的事情。從這個(gè)意義上講，也能夠部分地幫助我們實(shí)現(xiàn)保增長(zhǎng)的目標(biāo)，如果有了更好的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，中國(guó)將更快速的走出經(jīng)濟(jì)危機(jī)的低谷。我相信這個(gè)效應(yīng)會(huì)很大的。很多百姓并不是自己不需要消費(fèi)品，但是他們?yōu)槭裁床桓夷贸鰜?lái)？就是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)保制度太薄弱，現(xiàn)在有這樣一個(gè)計(jì)劃，哪怕是我們這個(gè)計(jì)劃還需要兩到五年實(shí)施，我們老百姓都是根據(jù)預(yù)期來(lái)決定目前的消費(fèi)結(jié)構(gòu)。與此同時(shí)，如果我們能夠按照這個(gè)醫(yī)療體制改革的方針和原則做工作，必須逐步地進(jìn)行更多制度的改革，能夠在近期內(nèi)完成老百姓在看病時(shí)候非常大的一個(gè)后顧之憂。要充分發(fā)揮地方政府的積極作用，對(duì)一些需要試點(diǎn)的重大改革，鼓勵(lì)地方政府因地制宜地制定具體近期重點(diǎn)，開(kāi)展多種形式的試點(diǎn)，進(jìn)行探索創(chuàng)新。為切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，國(guó)務(wù)院已成立了以李克強(qiáng)副總理為組長(zhǎng)，１６個(gè)部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，并于近期陸續(xù)出臺(tái)。怎樣貫徹落實(shí)醫(yī)改文件？醫(yī)改文件的出臺(tái)標(biāo)志著繪就了改革發(fā)展的藍(lán)圖，要取得實(shí)效，必須按照文件的要求扎實(shí)推進(jìn)，在實(shí)施中不斷地探索實(shí)踐。此外，各級(jí)政府還將為初步建立國(guó)家基本藥物制度、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，提供必要的資金支持。建立和完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康教育，老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦健康檢查，慢性病、傳染病防治指導(dǎo)等。三是支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。三年內(nèi)中央重點(diǎn)支持建設(shè)２０００所左右縣級(jí)醫(yī)院（含中醫(yī)院）和支持改擴(kuò)建５０００所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到９０％以上。主要用于：一是支持基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。政府衛(wèi)生投入增多少投何處？為支持深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各級(jí)政府都將努力調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，落實(shí)《意見(jiàn)》及《實(shí)施方案》提出的各項(xiàng)衛(wèi)生投入政策，提高財(cái)政資金使用效益。四是加強(qiáng)規(guī)劃和管理，合理配置公共衛(wèi)生服務(wù)資源。政府對(duì)專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行全額預(yù)算管理；提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。明確并落實(shí)各級(jí)各類公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)目前比較薄弱的精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。地方政府可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力和突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。因此實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個(gè)較長(zhǎng)期的任務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容主要包括：疾病預(yù)防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防與處置、院前