【正文】 22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達現(xiàn)。22:10，1增壓風(fēng)機啟動，并將風(fēng)機負荷倒至1增壓風(fēng)機，2爐氧含量上升，22:16停運2增壓風(fēng)機。20:57至21:46之間，調(diào)節(jié)2增壓風(fēng)機調(diào)節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺增壓風(fēng)機負荷，并于20:25將所有負荷調(diào)整至2增壓風(fēng)機承擔(dān)，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風(fēng)機運行情況。17:45陶冠諺對2增壓風(fēng)機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2增壓風(fēng)機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2增壓風(fēng)機各參數(shù)正常，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風(fēng)機擋板限位開關(guān)檢查完后，匯報蒲自華：2增壓風(fēng)機出口擋板限位開關(guān)壞，只能開不能關(guān)，詢問是否還要試運行，蒲自華回復(fù)：能全開就試運行，且試運行兩小時，風(fēng)機參數(shù)（振動、溫度）正常就把負荷倒至2增壓風(fēng)機，并停運1增壓風(fēng)機。案例二熱電動力區(qū)“2（四）按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學(xué)對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款100元。負責(zé)人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款200元。六、事故責(zé)任認定及處理意見（一）十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司，因違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有主要責(zé)任。對設(shè)備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓(xùn)教育。五、事故防范及整改措施（一）十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司加強現(xiàn)場檢維修管理，嚴格落實作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進行檢維修作業(yè)。（二）直接經(jīng)濟損失醫(yī)療費用500余元。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司安全責(zé)任落實不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范。二、事故原因分析（一）直接原因十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業(yè)時，未固定吊點重心位置，導(dǎo)致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。事故發(fā)生后，徐東生立即通知十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司管道隊負責(zé)人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責(zé)人王華強、項目副經(jīng)理肖宇。10起重傷害”事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過2017年1月10日上午8時，十一冶建設(shè)集團有限責(zé)任公司管道隊按照作業(yè)區(qū)要求辦理作業(yè)手續(xù)后，安排徐東生、許正強和孟發(fā)貴開始對分解槽槽頂II組10螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。要定期對本礦及相鄰礦井采空區(qū)的調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的地面裂縫及塌陷區(qū)要及時進行治理。切實加強汛期的防治水工作。發(fā)現(xiàn)火區(qū)封閉不嚴或有地面水、采空區(qū)水進入火區(qū)等異常情況時，必須采取措施及時處理。開采容易自燃和自燃煤層的必須制訂和完善防滅火制度。定期對全體員工進行安全培訓(xùn)，掌握基本自救常識，熟悉井下避災(zāi)路線。加強采區(qū)的頂板管理，對堅硬頂板、不能隨采隨放的，應(yīng)采取強制放頂或充填措施，杜絕采空區(qū)大面積懸頂。（六）案例總結(jié)我們要從王家?guī)X煤礦透水事故中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。（五）處理結(jié)果。在隨后的搶救中，14人被救出井，其中1人搶救無效死亡。寧武縣縣政府啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，組織事故搶險。事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，溫家寶總理、華建敏國務(wù)委員分別做出重要批示，要求盡快查清原因，追究責(zé)任，嚴肅處理，并加大監(jiān)管力度，防止同類事故發(fā)生。由于采空區(qū)自然發(fā)火，致使采空區(qū)煤柱對上覆煤、巖體的支撐強度逐漸降低、空頂面積加大，加之急傾斜露頭煤和巖石風(fēng)化及多日降雨等因素，導(dǎo)致采空區(qū)突然大面積塌陷，地表積水和老空水瞬間涌入火區(qū)，產(chǎn)生高溫高壓水煤氣，摧毀火區(qū)密閉，并伴隨有毒有害氣體沖入作業(yè)地點，造成灼燙和中毒窒息事故發(fā)生。（二）事故原因。該礦安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證過期。忻州市寧武縣西馬坊鄉(xiāng)大輝窯溝煤礦特大塌陷事故（一）事故煤礦基本情況。并對上部及相鄰采空區(qū)進行專項打鉆探放水；（2）2011年8月，對9煤層090202工作面進行坑透和電法勘探。為有效治理暗斜井淋水，保障我礦15煤層井巷工程的正常開展，現(xiàn)已委托外單位對主副暗斜井進行井筒注漿堵水治理，待15煤層巷道和水倉形成后，對頂板水進行打鉆疏水。嚴格執(zhí)行隔離開采。做好水文地質(zhì)預(yù)報，提高預(yù)報準確率。定期對全體員工進行安全培訓(xùn)，掌握基本自救常識，熟悉井下避災(zāi)路線。根據(jù)我礦現(xiàn)采掘工作面及全井田的水文地質(zhì)條件出發(fā)，采取了一系列的防治水制度：建立完善防治水管理制度，明確各級人員安全責(zé)任；盡快健全各類防治水基礎(chǔ)臺賬和圖件，為全礦防治水工作做基礎(chǔ)；加強礦井探放水管理，強化超前探設(shè)計措施執(zhí)行；完善礦井防排水系統(tǒng)，確保礦井排水能力滿足要求。（六）案例總結(jié)。同時，責(zé)成山西省人民政府向國務(wù)院作出深刻書面檢查，中煤能源集團向國務(wù)院國資委作出深刻書面檢查。按照有關(guān)規(guī)定，對39名事故責(zé)任人進行了處理。3月28日，華晉焦煤有限責(zé)任公司（以下簡稱華晉焦煤公司）王家?guī)X礦發(fā)生特別重大透水事故。隨后115人被搶救安全升井，38人遇難。抽水的情況是已經(jīng)安裝了水泵5臺，每小時的抽水量在150到200立方米/小時，同時還安裝有兩臺抽水量為450立方米/每小時的大型水泵。隨后，駱琳、趙鐵錘率國家安全監(jiān)管總局工作組已趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶救和調(diào)查處理工作。接到事故報告后，國家安全監(jiān)管總局局長駱琳，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘立即組織研究，即與山西省政府副省長陳川平、中煤集團董事長王安和山西煤監(jiān)局主要負責(zé)人通話，對搶險救援提出要求，并向山西省政府辦公廳發(fā)出搶險處理工作意見。王家?guī)X礦發(fā)生透水事故后，胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要指示，要求采取有力措施，調(diào)動一切力量和設(shè)備，千方百計搶救井下人員，嚴防發(fā)生次生事故。事故的間接原因是：地質(zhì)勘探程度不夠，水文地質(zhì)條件不清，未查明老窯采空區(qū)位置和范圍、積水情況；水患排查治理不力，發(fā)現(xiàn)透水征兆后未采取有效措施；施工組織不合理，趕工期、搶進度；未對職工進行全員安全培訓(xùn)，部分新到礦職工未經(jīng)培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，部分特殊工種人員無證上崗。（二）事故原因。發(fā)生事故的王家?guī)X礦碟子溝項目井巷工程由中煤能源集團下屬的中煤建設(shè)集團第一建設(shè)公司（以下簡稱中煤一建公司）第六十三工程處（以下簡稱中煤一建六十三處）施工，北京康迪建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱康迪監(jiān)理公司）負責(zé)監(jiān)理，中煤西安設(shè)計工程有限責(zé)任公司負責(zé)設(shè)計。該礦所在區(qū)域小窯開采歷史悠久，事故發(fā)生前該礦井田內(nèi)及相鄰共有小煤礦18個。井下水災(zāi)事故——王家?guī)X煤礦透水事故（一）事故煤礦基本情況。2．提高我們的水害應(yīng)急處置能力進行水害應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)和水害演習(xí)，加強防范意識和應(yīng)急反應(yīng)能力，不至于遇到異常不知所措。防范措施：，做到發(fā)現(xiàn)預(yù)兆及時采取措施并撤離至安全地點進行避災(zāi)。當(dāng)時采面采煤工人18人，附近掘進工7人，經(jīng)搶救7人升井，仍有18人被困。4．加強井下職工安全教育培訓(xùn)，進一步熟悉避災(zāi)路線和透水預(yù)兆。2．每月利用各類專項檢查認真排查各類水患，水文地質(zhì)條件情況不清的區(qū)域加強地質(zhì)超前探測，特別是下山掘進時，要采取綜合手段進一步加強對隱伏構(gòu)造的探查工作，下部雙廟區(qū)底抽巷期間尤其要對下部含水層進行探測和疏水降壓、底板加固。經(jīng)分析，出水通道為1035切眼掘進巷道導(dǎo)通隱伏陷落柱，導(dǎo)致奧陶系灰?guī)r層透水。當(dāng)班井下作業(yè)人數(shù)444人，截至2月3日9時，安全升井443人，1人下落不明。淮北礦業(yè)集團桃園煤礦透水事故事故經(jīng)過：2013年2月3日零時35分，淮北礦業(yè)集團桃園煤礦南三采區(qū)1035切眼掘進工作面發(fā)生透水事故。經(jīng)過搜救，截至5月20日14時40分，最后3名被困人員全部找到均遇難，此事故共有5人獲救生還，造成13人死亡。黑龍江省鶴崗市峻源二礦井下發(fā)生透水事故事故經(jīng)過：2012年5月2日7時左右，黑龍江省鶴崗市峻源二礦井下采煤工作面發(fā)生透水事故。井口標高低于當(dāng)?shù)貧v年最高洪水位的礦井要采取相應(yīng)防范措施。四、認真落實雨季“三防”措施。探放水工必須持證上崗，不得用煤電鉆、掘進放炮代替探放水。必須由專業(yè)人員、專職隊伍，使用專用探放水設(shè)備進行探放水。配備滿足工作需要的防治水專業(yè)技術(shù)人員，水患嚴重的區(qū)域采取物探、鉆探等手段，查清老空積水情況，否則不準生產(chǎn)。防范措施：一、開展防治水專項治理自查活動，對排查出的隱患，必須限期整改。三是該礦缺少安全防范意識，安排人員在受水害威脅區(qū)域的下部區(qū)域作業(yè)，致使發(fā)生透水事故后，人員無法撤離。事故暴露出以 下主要問題：一是該礦明知存在老空積水，沒有采取措施治理，急于組織生產(chǎn)，重生產(chǎn)、輕安全。6”重大透水事故事故經(jīng)過：2012年4月6日，吉林省吉林市蛟河市豐興煤礦發(fā)生重大透水事故，事故當(dāng)班井下共有70人，有58人安全升井，12人被困井下。根據(jù)礦井的主要水害和可能發(fā)生的水害事故，制定水害應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，并定期進行應(yīng)急演練；加強巡視檢查和現(xiàn)場管理，發(fā)現(xiàn)礦井出現(xiàn)水患等異常情況時，應(yīng)立即報告礦調(diào)度室，及時撤出井下作業(yè)人員，確保安全，并立即向周邊相鄰礦井進行預(yù)警。防范措施：（1）全面排查和消除安全隱患嚴格落實《煤礦安全規(guī)程》、《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第19號）和《煤礦防治水規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第28號）等相關(guān)規(guī)定，立即開展全面、系統(tǒng)、徹底的安全隱患排查整治，認真落實安全隱患排查治理的主體責(zé)任，深入開展安全隱患排查治理，做到整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，真正做到不安全不生產(chǎn)。桑樹坪煤礦透水事故事故經(jīng)過：2011年8月7日，陜西煤業(yè)化工集團韓城礦業(yè)公司桑樹坪煤礦發(fā)生透水事故，造成全礦井被淹。一般均會顯示出多種突水預(yù)兆。礦井有突水預(yù)兆時，應(yīng)立即撤出井下所有人員。在探水前，分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓；探放水時，要撤出探放水點部位受水害威脅區(qū)域的所有人員；探放水孔必須打中老空水體，并要監(jiān)視放水全過程，直到老空水放完為止；探放水時，要認真檢查瓦斯或其它有害氣體，確保探放水安全進行。水害防治工程應(yīng)編制設(shè)計、施工方案及安全措施，工程結(jié)束后及時進行驗收總結(jié)。水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井每月應(yīng)定期開展水害隱患排查，其它礦井每季度至少開展一次水害隱患的排查。防范措施：煤礦企業(yè)法定代表人是礦井水害防治工作的第一責(zé)任人，要切實加強對水害防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；總工程師（技術(shù)負責(zé)人）對礦井水害防治負技術(shù)責(zé)任。2)煤炭行業(yè)“國企壟斷”的制度，從根本上導(dǎo)致了王家?guī)X礦難的發(fā)生。事故的深層原因 ：1）該礦施工中存在違規(guī)違章行為，勞動組織管理混亂，施工安全 措施不落實，隱患排查治理不力。老窯水導(dǎo)致的水害事故主要有三大特點：一是突發(fā)性；第二特點就是由于老窯積水常年處于一種封閉、缺氧的環(huán)境，它是一種高度的還原環(huán)境，所以老窯水往往是呈酸性狀態(tài)，PH值都是非常低的。經(jīng)全力搶險，115人獲救，另有38名礦工遇難。王家?guī)X礦難事故經(jīng)過：2010年3月28日14時30分左右，中煤集團一建公司63處碟子溝項目部施工的華晉公司王家?guī)X礦（在山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣境內(nèi)，為中煤集團與山西焦煤集團合作組建的華晉煤業(yè)公司所屬）北翼盤區(qū)101回風(fēng)順槽發(fā)生透水事故，初步判斷為小窯老空水。當(dāng)鉆孔接近老空時，預(yù)計可能發(fā)生瓦斯或者其他有害氣體涌出的，應(yīng)當(dāng)設(shè)有瓦斯檢查員或者礦山救護隊員在現(xiàn)場值班，隨時檢查空氣成分。探放老空水前，應(yīng)當(dāng)首先分析查明老空水體的空間位置、積水量和水壓。事故原因：未開展水文調(diào)查工作，對礦井周邊小窯積水情況不清；未按照探放水的相關(guān)規(guī)定進行探放水，在透水預(yù)兆十分明顯的情況下，仍盲目組織施工，引發(fā)透水事故。煤礦應(yīng)當(dāng)及時掌握可能危及煤礦安全生產(chǎn)的暴雨洪水災(zāi)害信息，密切關(guān)注災(zāi)害性天氣的預(yù)報預(yù)警信息；及時掌握汛情水情，采取安全防范措施；加強與周邊相鄰礦井信息溝通，發(fā)現(xiàn)礦井出現(xiàn)異常情況時，立即向周邊相鄰礦井進行預(yù)警。事故原因：2007年8月16日至17日，山東新泰地區(qū)降雨量劇增，直接導(dǎo)致此次事故發(fā)生。對檢查出的事故隱患,應(yīng)當(dāng)落實責(zé)任，并限定在汛期前完成整改。經(jīng)確認隱患完全消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。礦井應(yīng)當(dāng)建立暴雨洪水可能引發(fā)淹井等事故災(zāi)害緊急情況下及時撤出井下人員的制度，明確啟動標準、指揮部門、聯(lián)絡(luò)人員、撤人程序等。防范措施：礦井當(dāng)接到暴雨災(zāi)害預(yù)警信息和警報后，應(yīng)當(dāng)實施24 h不間斷巡查。木石煤礦不將越界部分的巷道填繪在采掘工程平面圖上，隱瞞井下作業(yè)地點，提供虛假圖紙，逃避各級政府及有關(guān)部門的監(jiān)管，為事故的發(fā)生埋下了重大隱患。事故原因：煤礦企業(yè)主要負責(zé)人，法律意識淡薄，知法犯法。當(dāng)罐籠下至碼頭門上部時，發(fā)現(xiàn)水 位已上升至碼頭門（井底標高38），隨即升井，并組織其他人員趕到一采區(qū)立風(fēng)井觀察水位情況。+210m暗井絞車房無專職司機，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不現(xiàn)場交接班，且由推車工兼司機（9）安全技術(shù)培訓(xùn)工作不到位，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，責(zé)任心不強。（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設(shè)施不完善，長期使用非阻燃風(fēng)筒，暗井絞車房沒有獨立通風(fēng)系統(tǒng)（5）沒有按規(guī)定編制災(zāi)害預(yù)防處理計劃和組織礦井反風(fēng)演習(xí)。（3）機電運輸管理混亂。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，現(xiàn)場管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，長期帶隱患生產(chǎn)。(三）事故原因直接原因暗井絞車提升時，配電盤發(fā)出弧光，產(chǎn)生火星，濺落在配電盤下地舊棉襖上，引燃后起火，進而引燃絞車房內(nèi)的舊風(fēng)筒布（非阻燃）和可燃性支護材料，導(dǎo)致發(fā)生特大火災(zāi)。10時15分，礦總工程師命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風(fēng)門，并率救護隊員從回風(fēng)巷道去+140米水平探險。宋某讓救護隊打開兩道風(fēng)門，穆某帶領(lǐng)2名隊員進去勘察，在到達第二道風(fēng)門時，感到熱氣撲臉，不知道火勢情況，怕開門后救護隊員有危險，隨即撤至井底車場。9時15分，小新井調(diào)度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報告給了礦調(diào)度，同時要求救護隊來救火。返回后，宋某讓人家打電話告訴井口調(diào)度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護隊下來，又讓李某通知+210米水平人員從入風(fēng)井撤出（這一水平30人安全撤出）。9時左右，生產(chǎn)井長宋某等三人從+210米水平兩個工作面出來，準