20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析(參考版)
2024-10-15 14:08本頁(yè)面
【正文】 本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，科室管理者及醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)到報(bào)告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過(guò)報(bào)告來(lái)掌握錯(cuò)誤發(fā)生的信息，增加對(duì)錯(cuò)誤的系統(tǒng)識(shí)別能力、風(fēng)險(xiǎn)防御能力，通過(guò)整改來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全?？霖?zé)個(gè)人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯(cuò)誤。12．加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進(jìn)行日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)更換老化、過(guò)期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。10．護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開(kāi)安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。9．認(rèn)真做好術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備，立即請(qǐng)相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。7．加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障。5．科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。3．加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。根據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)，完成每百?gòu)埓参弧?0件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“零突破”。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督局，并及時(shí)送檢維修。（四）圖6所見(jiàn)，不良事件發(fā)生場(chǎng)所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（二）圖圖圖5所見(jiàn)，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報(bào)40%，下半年上報(bào)60%，呈逐漸上升趨勢(shì)；護(hù)理不良事件共上報(bào)117例，與2015年持平，%，全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報(bào)26例，%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，%，二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低。（3）科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋海?）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。結(jié)合圖表分析如下：（一）圖2所見(jiàn)，2016共上報(bào)不良事件312件，按核定床位580張計(jì)算，符合二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審A款要求。三、總結(jié)分析從本事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制用藥安全。對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問(wèn)題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來(lái)科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過(guò)敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過(guò)敏反應(yīng)1例。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本共上報(bào)藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。Ⅱ級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、
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