【正文】 《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.。：313件不良事件上報(bào)，全部由臨床科室報(bào)告，其中內(nèi)一科49例，外1科29例，中醫(yī)科26例，見(jiàn)圖2。部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，檢查期間隨意接打電話，沒(méi)有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。：三例不良事件，一例是影像報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤；一例是患者對(duì)治療效果不滿意要求轉(zhuǎn)院；一例是投訴醫(yī)生治療不及時(shí)。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信。二、事件原因分析第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。本未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴(yán)重后果。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。（五）本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時(shí)段的到來(lái)，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量，護(hù)理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。8．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。（4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。無(wú)Ⅰ級(jí)事件，上報(bào)事件均未引起醫(yī)療糾紛。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。三、針對(duì)上述問(wèn)題，采取以下整改措施：。醫(yī)院繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過(guò)對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，患者對(duì)資料效果不滿意。其中 按照對(duì)家屬或者患者的影響分：無(wú)傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督導(dǎo)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。Ⅱ級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋海?）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。7．加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障?？霖?zé)個(gè)人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯(cuò)誤。根據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)，完成每百?gòu)埓参弧?0件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“零突破”。對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問(wèn)題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。第二篇：2014醫(yī)療不良事件總結(jié)分析2014醫(yī)療安全不良事件總結(jié)分析本醫(yī)療不良事件由20個(gè)科室上報(bào)，：：一季度上報(bào)數(shù)量為54，二季度66例，三季度