20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結分析(文件)
【正文】 傷搶救各1例，占4%。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡等，均為一般藥物反應。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯系，生產廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。三、總結分析從本事件上報情況看：以藥品不良反應、護理不良事件為主，反應出醫(yī)療、護理安全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。未上報不良事件的科室，考慮原因為：（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。（二）圖圖圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，%，全年上報例數比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，%；醫(yī)療器械設備不良事件20例，%，二者上報例數持續(xù)走低。藥品反應及器械設備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。3．加強法律法規(guī)和業(yè)務知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，以嚴謹的工作作風及優(yōu)良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質的飛躍。7．加強醫(yī)療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。9．認真做好術前討論，對手術適應癥、術中及術后可能出現的問題進行充分討論，術前與患方充分溝通，告知手術并發(fā)癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術發(fā)生機率。12．加強對各種醫(yī)療設施設備的監(jiān)管，總務科、醫(yī)療設備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設備及零部件，保證醫(yī)療安全。本上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務質量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全?？霖焸€人并不能使系統更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設備，立即請相關科室?？浦笇Р僮鞣椒ā⒆⒁馐马椉坝^察內容，組織全科人員學習。5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。根據二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現“零突破”。（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內、病房樓外。（3）科室主任、護士長、質控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現。結合圖表分析如下：（一）圖2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。對醫(yī)療器械設備存在的質量問題，均已通知供貨商，更換新產品，并從國家藥品不良反應監(jiān)測系統進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。嚴重藥品不良反應2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應1例。（三）藥品不良反應及不良事件本共上報藥品反應149例，占全院不良事件的48%。（二）護理安全不良事件：，見圖11圖11—2016年與20
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