20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析(已修改)
2025-10-10 14:08 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：2015年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析成都金沙醫(yī)院2015年醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。醫(yī)院繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過(guò)對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。一、2015年安全（不良）時(shí)間上報(bào)例數(shù)共計(jì)14例，其中危重病人搶救室2例，外科3例，手術(shù)室2例，婦產(chǎn)科2例，內(nèi)科5例。具體情況如下：：兩例不良事件，一例患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不滿；一例是病人在檢查過(guò)程中，因電梯檢修停電，被困于電梯之內(nèi)。：三例不良事件，一例是影像報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤；一例是患者對(duì)治療效果不滿意要求轉(zhuǎn)院；一例是投訴醫(yī)生治療不及時(shí)。：兩例不良事件，一例手術(shù)中中心供氧壓力低；一例手術(shù)中中心供氧壓中斷。：兩例不良事件，一例是從嬰兒口中取出異物；一例是患者對(duì)治療費(fèi)用存在異議。：五例不良事件，一例房屋頂棚磚石墜落；一例藥物劑量更改后護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行；一例下雨地面滑導(dǎo)致病人摔倒，髕骨受傷；一例對(duì)病人診斷不細(xì)致，導(dǎo)致診斷不全；一例病人摔倒導(dǎo)致頭皮受傷。二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：。部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，檢查期間隨意接打電話，沒(méi)有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。對(duì)病人檢查診斷不夠細(xì)致，病人投訴醫(yī)生治療不及時(shí)，影像報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤均體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，患者對(duì)資料效果不滿意。中心供氧問(wèn)題有待解決，電梯維修未提前通知，地面濕滑未及時(shí)進(jìn)行處理，房屋磚石墜落未定期檢修。三、針對(duì)上述問(wèn)題，采取以下整改措施：。，樹立服務(wù)意識(shí)，同時(shí)相關(guān)職能科室要定期進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，并按照《xx醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法》予以相應(yīng)的處罰。，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有所提高，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。，讓患者對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后能夠有充分的了解，避免因治療效果不佳導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。，定期對(duì)醫(yī)院的電路，房屋等進(jìn)行檢修；加強(qiáng)對(duì)保潔人員的管理，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；電梯維修時(shí)提前通知各科室，做好相關(guān)工作的安排；中心供氧多次出現(xiàn)問(wèn)題，要進(jìn)行總結(jié)分析，請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)。第二篇：2014醫(yī)療不良事件總結(jié)分析2014醫(yī)療安全不良事件總結(jié)分析本醫(yī)療不良事件由20個(gè)科室上報(bào)，：：一季度上報(bào)數(shù)量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見(jiàn)圖1。三、四季度數(shù)量明顯增加，與醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量，不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不良事件上報(bào)的重要性密不可分。：313件不良事件上報(bào)，全部由臨床科室報(bào)告，其中內(nèi)一科49例，外1科29例，中醫(yī)科26例，見(jiàn)圖2。上報(bào)的數(shù)量多少直接反應(yīng)了臨床科室人員的自覺(jué)主動(dòng)性。：313例醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設(shè)備60例，占19%，具體圖3。圖 3 2014年醫(yī)療不良事件原因類型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設(shè)備標(biāo)本報(bào)告公共設(shè)施跌倒其他醫(yī)患溝通醫(yī)療處置：313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對(duì)家屬或者患者的影響分：無(wú)傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。圖 4 不良事件對(duì)患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無(wú)傷害, 61潛在不良事件無(wú)傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害總結(jié)：及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，強(qiáng)化報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量，可以提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。根據(jù)以上圖13，建議臨床注意用藥安全；加大醫(yī)院環(huán)境安全和醫(yī)療隱患排查，追蹤落實(shí)不良事件，消除隱患；加強(qiáng)
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