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醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告(已修改)

2025-01-08 00:26 本頁面
 

【正文】 醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告 質(zhì)控科 張瑞霞 2023714 Why? 患者安全問題不容樂觀 世界關(guān)注 哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出 【 1】 , 4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害, 70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有,加拿大、新西蘭和英國等國,每年也有 10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的,美、英兩國為此付出的開銷每年高達(dá) 290億、 60億 【 2】 。 【 1】 張鴻明 .參與 WHO世界患者安全聯(lián)盟工作,迎接新挑戰(zhàn) 【 J】 .中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 5( 12): 887889 【 2】 孟 普 .醫(yī)療不良事件已成世界性問題 【 J】 .醫(yī)院管理論壇,2023, 24( 11): 2830 一、為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度? 不良事件報(bào)告 國內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào) 《 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定 》( 衛(wèi)生部 2023年頒布 ) 藥品不良反應(yīng)國家強(qiáng)制性上報(bào) ( 尤其是新藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng) ) 《 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法 》 ( 2023) 報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則 衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布 《 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法 (試行 )》 患者十大安全目標(biāo)( 20232023年) ? ( 一 ) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ? ( 二 ) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 (確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 、 步驟 ) ? ( 三 ) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查 ? ( 四 ) 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 ? ( 五 ) 規(guī)范特殊藥物管理 ? ( 六 ) 臨床 “ 危急值 ” 管理 ? ( 七 ) 患者意外事件防范管理 ? ( 八 ) 患者壓瘡防范管理 ? ( 九 ) 醫(yī)療安全 ( 不良 ) 事件報(bào)告管理 ? ( 十 ) 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 重大的不良事件僅為冰山一角 每一件嚴(yán)重的意外事件背后: ? 可能隱藏著 10件輕微的意外事件; ? 可能存在 30件未造成傷害的意外; ? 可能存在 600件可能引發(fā)意外的不良事件 ( 或不良行為 ) 沒有一件醫(yī)療不良事件應(yīng)該被忽視! 為什么要推行醫(yī)療安全不
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