20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析-文庫(kù)吧
2024-10-15 14:08 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)患溝通，增強(qiáng)護(hù)理操作技能，第三篇：醫(yī)療安全不良事件總結(jié)醫(yī)療安全（不良）事件管理分析總結(jié)——2014年第一季度2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。一、事件統(tǒng)計(jì)分析本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。本季度發(fā)生的不良事件為II、III、IV級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。二、事件原因分析第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。（一）沖動(dòng)事件分析本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者?；颊呤芫癜Y狀支配，護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：醫(yī)院因素醫(yī)護(hù)人員因素精神病患者逃跑醫(yī)院娛樂(lè)設(shè)施不全病情評(píng)估不到位探視制度不規(guī)范護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度不完善宣教、疏導(dǎo)不到位檢查制度不健全病人多、工作繁忙病態(tài)心理支配，自感病室如地獄后勤人員安全防范意識(shí)差生活單調(diào)、苦悶思念家人擔(dān)心工作、經(jīng)濟(jì)困難后勤因素患者因素三、整改意見(jiàn)個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：（一）、不良事件報(bào)告管理方面科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；落實(shí)病情評(píng)估制度、醫(yī)師三級(jí)查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)；加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科2014年4月10日第四篇：2013醫(yī)療安全不良事件總結(jié)2013醫(yī)療安全不良事件總結(jié)為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.?，F(xiàn)將2013年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、事件統(tǒng)計(jì)分析本合計(jì)上報(bào)51例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。本第一季度上報(bào)12例、第二季度上報(bào)9例、第三季度上報(bào) 12例、第四季度上報(bào)18例，第四季度上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)科多次對(duì)不良事件上報(bào)制度督導(dǎo)有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督導(dǎo)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。本醫(yī)療安全不良事件根據(jù)報(bào)告類(lèi)別分為7類(lèi)，見(jiàn)下圖，報(bào)告前三位的是其他事件、基礎(chǔ)護(hù)理事件、信息傳遞錯(cuò)誤事件，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、科室人員對(duì)本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)制度不熟悉；二、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；三、報(bào)告人為分類(lèi)報(bào)告給相關(guān)職能部門(mén)。IV級(jí)事件（隱患事件）18件，III級(jí)事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級(jí)事
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