20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結分析-文庫吧
2025-10-01 14:08 本頁面
【正文】 醫(yī)患溝通，增強護理操作技能，第三篇：醫(yī)療安全不良事件總結醫(yī)療安全（不良）事件管理分析總結——2014年第一季度2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報12例，事件由五個臨床科室報告。報告及時、效果明顯，促進相關流程再造，提高相應環(huán)節(jié)質量，保障質量安全。一、事件統(tǒng)計分析本季度合計上報12例，由臨床科室、影像科上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為四區(qū)，報告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。本季度發(fā)生的不良事件為II、III、IV級事件（具體分布見上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯、事故，各科室在事件發(fā)生后及時處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務科對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎勵。二、事件原因分析第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個例原因分析、處理、評價持續(xù)改進措施，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進行分析。（一）沖動事件分析本季度報告的沖動事件5例，主要原因：醫(yī)生病情評估不到位，三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識別有攻擊風險的患者?；颊呤芫癜Y狀支配，護士對有被害妄想、命令性幻聽等高危病人關注度不夠。未嚴格執(zhí)行風險評估制度。（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度報告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：醫(yī)院因素醫(yī)護人員因素精神病患者逃跑醫(yī)院娛樂設施不全病情評估不到位探視制度不規(guī)范護士責任心不強獎懲制度不完善宣教、疏導不到位檢查制度不健全病人多、工作繁忙病態(tài)心理支配，自感病室如地獄后勤人員安全防范意識差生活單調、苦悶思念家人擔心工作、經濟困難后勤因素患者因素三、整改意見個例持續(xù)改進措施見醫(yī)療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見：（一）、不良事件報告管理方面科主任加強科內人員培訓，負責完成每月不良事件質控，在報告數量、質量上強化指標；醫(yī)務科加強督導，鼓勵科室上報；（二）不良事件報告內容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；落實病情評估制度、醫(yī)師三級查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強院科兩級督導；加強后勤工作人員培訓。醫(yī)務科2014年4月10日第四篇：2013醫(yī)療安全不良事件總結2013醫(yī)療安全不良事件總結為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審標準細則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?，F(xiàn)將2013年醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質量。一、事件統(tǒng)計分析本合計上報51例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。本第一季度上報12例、第二季度上報9例、第三季度上報 12例、第四季度上報18例，第四季度上報數量較多，可能與醫(yī)務科多次對不良事件上報制度督導有關。加強培訓學習、督導，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質量的目的。本醫(yī)療安全不良事件根據報告類別分為7類，見下圖，報告前三位的是其他事件、基礎護理事件、信息傳遞錯誤事件，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、科室人員對本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報制度不熟悉；二、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；三、報告人為分類報告給相關職能部門。IV級事件（隱患事件）18件，III級事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級事
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