20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(文件)
【正文】 理不良事件的隱患。從一季度上報數(shù)據(jù)來看，各科主動報告意識明顯增強。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分析：由于護士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發(fā)生。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監(jiān)督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。李秋霞：各科按規(guī)定嚴格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。整改措施：護士嚴格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護士長加強監(jiān)管力度。何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監(jiān)管作用。關(guān)于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監(jiān)管力度。供應室：值班人員在工作時間干私活。為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結(jié)果。對隱匿不報的科室，根據(jù)事件嚴重程度給予扣分處理；科室護士長及當事人按規(guī)定進行相應處理。護理人員應主動巡視病房，發(fā)現(xiàn)護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施?？剖易o士長加強重點時段、重點環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護人員健康指導不到位，導致患者出現(xiàn)嚴重不適，故自行拔管。再看這些不良事件多發(fā)生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經(jīng)驗，但?？颇芰σ膊粡?，從心理學的角度來說有些自以為是，責任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。發(fā)生時間不詳1起。0:00～8:00發(fā)生33起。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負荷大，臨床護理工作任務重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護士經(jīng)驗不足，應對能力差，導致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關(guān)。第四篇：2015年第一季度護理不良事件分析2015年第一季度護理不良事件分析2015年第一季度共發(fā)生護理不良事件98起，其中，97起為主動報告，1例護理投訴。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。抽查小兒外、感染科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等部分語言表達能力不清的病人均已帶腕帶。護理人員要認真學習職業(yè)防護制度及銳器刺傷后處理流程。二、整改措施防范跌倒、墜床患者首先應做好新入病人的全面評估，并做好患者動態(tài)的觀察與評估，同時做好宣教，根據(jù)患
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