20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(文件)
【正文】 理不良事件的隱患。從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。骨二科：為病人記賬時(shí)出錯(cuò)，多記一天液體。手外科：體溫計(jì)浸泡盒未及時(shí)清洗、浸泡。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時(shí)召開了護(hù)理會(huì)議，進(jìn)行了原因分析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)沒有考慮到老年人皮膚松弛，動(dòng)作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。制定整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)取回。李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計(jì)應(yīng)及時(shí)把水銀柱甩至最低點(diǎn)，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。在以后的工作中，護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時(shí)期。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。何桂蘭：加強(qiáng)科室護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律的管理，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管作用。關(guān)于紫外線燈管消毒時(shí)間登記錯(cuò)誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對(duì)，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。供應(yīng)室：值班人員在工作時(shí)間干私活。為病人做完青霉素皮試后未及時(shí)登記皮試結(jié)果。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。科室護(hù)士長加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3～5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但?？颇芰σ膊粡?qiáng)，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對(duì)欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。發(fā)生時(shí)間不詳1起。0:00～8:00發(fā)生33起。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。第四篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2015年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中，97起為主動(dòng)報(bào)告，1例護(hù)理投訴。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。抽查小兒外、感染科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等部分語言表達(dá)能力不清的病人均已帶腕帶。護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。二、整改措施防范跌倒、墜床患者首先應(yīng)做好新入病人的全面評(píng)估，并做好患者動(dòng)態(tài)的觀察與評(píng)估，同時(shí)做好宣教，根據(jù)患
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