20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(參考版)
2024-10-08 19:35本頁面
【正文】 在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時期。整改措施：護士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護士長加強監(jiān)管力度。李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應(yīng)及時把水銀柱甩至最低點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。何桂蘭：加強科室護士勞動紀(jì)律的管理，護士長加強監(jiān)管作用。制定整改措施：加強護士責(zé)任心，護士長加強監(jiān)督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。關(guān)于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對，整改措施：護士加強責(zé)任心，護士長加強監(jiān)管力度。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分析：由于護士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。供應(yīng)室：值班人員在工作時間干私活。手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結(jié)果。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。對隱匿不報的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護士長及當(dāng)事人按規(guī)定進行相應(yīng)處理。從一季度上報數(shù)據(jù)來看，各科主動報告意識明顯增強。護理人員應(yīng)主動巡視病房，發(fā)現(xiàn)護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施。強化護士溝通技巧的培訓(xùn)，加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護理不良事件的隱患?？剖易o士長加強重點時段、重點環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。五、改進措施高度重視達到Ⅲ級及以上護理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。（三）護理不良事件原因分析。再看這些不良事件多發(fā)生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經(jīng)驗，但?？颇芰σ膊粡?，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。發(fā)生時間不詳1起。8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。0:00～8:00發(fā)生33起。（二）護理不良事件發(fā)生時段分析。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護士經(jīng)驗不足，應(yīng)對能力差，導(dǎo)致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關(guān)。護理不良事件分類及構(gòu)成如下：2015年第一季度護理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護理不良事件分析（一）護理不良事件發(fā)生科室分析。第四篇：2015年第一季度護理不良事件分析2015年第一季度護理不良事件分析2
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