20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(參考版)
2024-10-21 14:09本頁(yè)面
【正文】 在以后的工作中，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時(shí)期。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測(cè)量后的體溫計(jì)應(yīng)及時(shí)把水銀柱甩至最低點(diǎn)，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。何桂蘭：加強(qiáng)科室護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律的管理，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管作用。制定整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)取回。關(guān)于紫外線燈管消毒時(shí)間登記錯(cuò)誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對(duì)，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時(shí)召開(kāi)了護(hù)理會(huì)議，進(jìn)行了原因分析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)沒(méi)有考慮到老年人皮膚松弛，動(dòng)作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。供應(yīng)室：值班人員在工作時(shí)間干私活。手外科：體溫計(jì)浸泡盒未及時(shí)清洗、浸泡。為病人做完青霉素皮試后未及時(shí)登記皮試結(jié)果。骨二科：為病人記賬時(shí)出錯(cuò)，多記一天液體。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患?？剖易o(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開(kāi)展。五、改進(jìn)措施高度重視達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上護(hù)理不良事件，采取有效措施，盡力避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。（三）護(hù)理不良事件原因分析。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3～5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但專(zhuān)科能力也不強(qiáng)，從心理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)有些自以為是，責(zé)任心相對(duì)欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛(ài)，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。在護(hù)士單獨(dú)值班的時(shí)間段，護(hù)理人力相對(duì)缺乏，對(duì)患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。發(fā)生時(shí)間不詳1起。8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。0:00～8:00發(fā)生33起。（二）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。護(hù)理不良事件分類(lèi)及構(gòu)成如下：2015年第一季度護(hù)理不良事件類(lèi)別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯(cuò)誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護(hù)理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯(cuò)誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護(hù)理不良事件分析（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。第四篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2
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